基层医疗卫生机构内部控制的现状及改进措施

杜红峰

（安阳县妇幼保健院，河南 安阳 455000）

我国自改革开放以来，国民经济发生了翻天覆地的变化，医疗行业也不例外。为了生存必须创新发展，首先，二级以上的公立医院不断引进了先进的管理经验和最新的医疗技术，竞争是异常激烈；其次，私立医院和个人门诊也毫不逊色，打出了特色服务、家传秘方等看家本领。唯有基层医疗卫生机构在竞争激烈的医疗市场夹缝中求生存，它以公共卫生、预防保健、全科医生、中医堂为主业，经济效益不高，业务成本却很大，内部控制形同虚设，各种风险难以控制。建立健全内部控制制度，探讨改进措施成了目前需要尽快解决的问题。

一、基层医疗卫生机构内部控制的相关理论

（一）基层医疗卫生机构的内涵

基层医疗卫生机构是指卫健行业中的乡镇卫生院、社区医疗服务站、县区级妇幼保健所（院）等一级医疗卫生机构，直接为基层老百姓提供医疗服务、卫生防疫、妇幼保健等工作。

（二）基层医疗卫生机构内部控制的定义

基层医疗卫生机构内部控制是指基层医疗卫生机构根据预定的目标，通过制定相关制度、完善监督措施、规范医疗操作程序，对医疗活动的风险进行防范和管控。其医疗护理操作流程、成本预算、成本控制、医疗风险防范与控制、资产管理等等构成了内部控制的内容。它具有管理性、监督性特点，对于基层医疗卫生机构的健康运行和创新发展至关重要，是建设全面小康社会的重要组成部分。

（三）基层医疗卫生机构内部控制的目标

内部控制目标是单位建立和实施内部控制所要达到的目的，具体要求：合理保证基层医疗卫生机构医疗活动合法合规；合理保证医疗单位国有资产的安全和有效运用；合理保证财务信息的真实、可靠、准确、完整；有效防范舞弊行为和预防腐败现象的发生；努力提高公共卫生服务的效率和效果。

二、基层医疗卫生机构内部控制中存在的问题

（一）没有内部控制或内部控制形同虚设

内部控制早期运用于企业生产成本管理里，医疗事业单位很少涉及，随着国家医改政策逐渐深入展开，内部控制工作已在基层医疗卫生机构中开始实施。但目前绝大多数基层医疗卫生机构的内部控制形同虚设，只是制定了一部分相关的内部控制制度，来应付各级部门的年度考核和财政部门的内控报表，并没有在基层医疗卫生机构日常管理中真正实施内部控制制度，一切管理控制措施还是原来的那一套陈旧方法，相当于没有内部控制。

（二）基层医疗卫生机构内部控制内容认识不到位

哪些工作是基层医疗卫生机构的内部控制内容呢？这在基层医疗卫生机构里是个极其模糊的领域，从管理层到临床一线工作人员，包括财务人员在思想上都没有这方面的概念。基层医疗卫生机构属于一级医疗卫生机构，大多是搞公共卫生、预防保健工作，一般都不进行成本管理，所以开展内部控制成了一个陌生的、无意义的工作，认识不到位，管理理念严重缺失。主要表现在：单位行政公章管理混乱，无印章使用登记本，无印章借用审批登记程序；合同签订方面没有合同专用章，无合同签订授权书，造成责任不清，合同保管不规范；采购程序不规范，超权限采购物资、设备等；医疗护理常规操作监督不到位，造成医疗责任事故，院感事故等；财务收入支出审计不规范，漏洞百出，滋生蛀虫；资产管理不规范，未建资产管理卡，责任不到人，造成资产流失、毁损严重。

（三）没有按照规定设立专门的内部控制机构

基层医疗卫生机构由于规模小、人员少，大多没有按照《行政事业单位内部控制规范（试行）》设立专门的内部控制机构，而是有财务部门、医务部门等行政部门互相联合兼职管理，职责不清、制度不严，很容易出现相互扯皮，不愿意做与自己职务不相干的工作。有的基层医疗卫生机构只是有院长或一名副院长负责对业务科室领用办公物品、卫生耗材进行审批签字，不核算物品材料的具体消耗情况，直接造成大量物资浪费、流失。

三、基层医疗卫生机构内部控制存在问题的原因分析

（一）部门领导的内部控制理念缺失

基层医疗卫生机构的部门领导本身不具备管理知识，这些领导大多是医学专业走到了领导岗位，没有接触过管理学的培训，更没有相关的预算管理、绩效评价、标准成本、作业成本、目标成本知识，预见不到财务风险、运营风险、法律风险的发生。只重视医疗业务工作，忽视了内部控制在单位管理中的地位，甚至根本就没有内部控制理念。

（二）基层医疗卫生机构未建立内部控制规范体系

内部控制是一项系统工程，需要建立和实施一套统一、高质量的单位内部控制规范体系，由单位管理层和全体员工共同实施，而非仅仅一个财务部门就能完成此项工作。但实际工作中，各基层医疗卫生机构大都未专门设置内部控制规范体系，而是委托财务部门作为兼职机构，做做内控报表而已，具体的内控流程、措施、绩效考核等等均未开展，事实上内控制度形同虚设。

（三）对基层医疗卫生机构内部控制实施情况监督不力

财政、审计、监察部门、主管部门对基层医疗卫生机构监督还是停留在原来的监管模式，只是看看各单位的财务和业务报表数字，看看相关内部控制制度是否建立而已。没有从内部控制的目标、原则、要素、组织形式等方面进行全面监督，没有考虑过基层医疗卫生机构目前正在面临着什么样的风险，实施内部控制已经成为当下亟待解决的问题。财政部门尚未组织建设性的内部控制培训工作。内部控制是个新课题，上级相关部门也不完全具备内部控制相关的管理知识，都是新兵蛋子，有效实施工作还得需要上级部门加大推进力度。

（四）经济效益与内部控制的依存关系

基层医疗卫生机构的领导大都是将医疗、护理的服务质量和业务收入作为提高经济效益的业绩，未重视生产成本控制、风险控制、资源浪费控制，忽视内部控制管理；员工在日常医疗护理业务中的低效、不规范、浪费和舞弊行为。其实内部控制管理目的也是为了提高单位经济效益和社会效益，内部控制是服务于单位业务层面，是提高经济效益的一个路径，它主要表现在：降低成本、控制消耗、发现不足、优胜劣汰。单位领导层要敢于通过实施内部控制来打破大锅饭，改进工作方法提高经济效益。

四、基层医疗卫生机构内部控制问题的改善对策

（一）加大普及内部控制理论的力度

把贯彻执行财政部《内部控制建设的指导意见》作为基层医疗卫生机构法定代表人的一门必修课，要求基层各医疗卫生机构全面建立、有效实施内部控制，确保内部控制覆盖医疗业务活动的全范围。财政部门和主管部门要以建设性为目标，制定内部控制项目建设达标考核细则。向各基层医疗卫生机构进行宣传普及，开个动员大会，要求各单位制定内部控制项目实施方案、进度台账，将各单位的内部控制执行情况作为重点纳入平时和年终业务考核中。

（二）建立科学规范的内部控制体系

按照《行政事业单位内部控制规范（试行）》设立专门的内部控制机构，并组织全体员工学习内部控制理论知识、目标原则，根据基层医疗卫生机构具体情况制定一套规范体系来实施内部控制。有基层医疗卫生机构的院长对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责，以积极的态度支持内部控制建设，并直接参与内部控制建设全过程，要为内部控制建设开通绿色通道，成立内部控制专门机构，有效落实内部控制建设。院长有责任监督全体员工遵守、执行单位的内部控制制度。

基层医疗卫生机构有相似于企业的成本核算业务，应当单独设置内部控制管理办公室、经济成本核算科、资产管理科、物资项目采购科，这些科室要与财务会计部门相分离并配备专业的业务工作人员，这些科室共同组成单位的内部控制机构，主要职责是：组织协调单位内部控制日常工作；研究本单位内部控制体系建设方案或规划；研究“三大一重”业务流程的内部控制工作；组织协调重大风险评估工作；研究提出重大风险管理解决方案等等。

（三）有效发挥财政、审计、监察、主管部门的监管力度

基层医疗卫生机构内部控制的有效实施离不开上级各部门的监管和推进，需要在上级各级部门的大力支持下通过培训、宣传、机构建设、制定流程等逐步规范实施。上级各部门要按照《行政事业单位内部控制规范（试行）》制定考核细则、常抓不懈，促使基层医疗卫生机构建立内部控制管理办公室、经济成本核算科、资产管理科、物资项目采购科，充分发挥各职能科室的作用，以保证内部控制建设的有效开展和内部控制的有效实施，防范规避医疗风险的发生。

（四）内部控制与风险规避

基层医疗卫生机构与企业一样会面临财务风险、法律风险，为及时发现风险、规避风险，单位领导层应当通过建立内部控制管理制度，并督促工作人员认真执行，采取有效措施对经济活动存在的风险进行全面、系统和客观评估，适时调整控制。譬如合同管理制度、印章管理制度、财务收支审批制度、医疗护理规范操作考核制度、消毒供应规范操作制度、项目采购制度、资产处置制度等等，可规避风险，提升医疗服务能力。

五、总结

基层医疗卫生机构内部控制涉及单位的年初业务预算、日常收支、政府采购、国有资产管理、建设项目招标管理和合同管理，这些业务基本上涵盖了整个基层医疗卫生机构中主要的经济活动内容。有效实施内部控制管理能够为单位提升医疗服务水平，有效规避风险，赢得经济效益和社会效益，加强基层医疗卫生机构在医疗市场中的竞争能力，防范医疗风险，化解财务危机。