2016 年—2018 年某院血培养标本中病原菌分布及耐药性分析＊

吴玲玲，姜梅杰，赵书平

血流感染是严重的感染性疾病，其病情发展迅速，病死率高，及早诊断并有效抗感染治疗是改善预后的关键。 血培养被认为是诊断血流感染的“金标准”。 为了解临床血流感染病原菌种类及耐药特点， 该文回顾性地分析了笔者所在医院2016 年1月—2018 年12 月送检17 140 份成人血培养标本中病原菌的分布及耐药情况，为血流感染的治疗提供参考依据。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源收集2016 年1 月—2018 年12 月笔者所在医院各科室送检的成人血培养标本17 140份。 质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC29213，粪肠球菌ATCC29212。

1.2 仪器与试剂采用BD BACTECFX 全自动血培养仪及配套血培养瓶，西门子公司WalkAway 96 PLUS 细菌鉴定药敏分析仪及配套鉴定药敏板。MH、血平板、巧克力和中国蓝平板等均购自郑州安图公司，药敏纸片均购自英国OXOID 公司。

1.3 方 法

1.3.1 标本采集 对怀疑菌血症的患者，在使用抗菌药物之前，无菌采集静脉血于血培养瓶中，双侧双瓶共计四瓶，每瓶采血量8～10 ml，及时放入全自动血培养仪中培养。

1.3.2 细菌分离培养 仪器报警提示阳性的标本无菌操作抽取培养液转种至血平板、 巧克力和中国蓝平板， 并直接取培养液涂片革兰染色镜检，进行一级报告；血培养仪提示阴性的标本，则发“培养5 d 无细菌及厌氧菌生长”报告。

1.4 结果判断与数据分析药物敏感性实验根据美国CLSI M100 S28［1］执行，数据用WHONET5.6软件进行分析，剔除同一患者检出的重复菌株。

2 结 果

2.1 标本阳性率2016 年1 月—2018 年12 月共收到成人血培养17140 份，阳性标本1753 份，阳性率10.2%。

2.2 病原菌的构成剔除同一患者检出的重复菌株，分离病原菌1737 株，其中革兰阴性菌1120 株占64.48%，革兰阳性菌550 株占31.66%，真菌49株占2.82%，专性厌氧菌18 株，占1.04%。在革兰阴性菌中， 分离率居前4 位的细菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌。在革兰阳性菌中，分离率居前4 位的细菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌及粪肠球菌。 血培养的病原菌种类及构成比见表1。

2.3 病原菌的科室来源病原菌分布居前5 位的科室分别为：ICU、急诊科、血液内科、肝胆外科和呼吸重症科，其构成比分别为：25.39%、7.48%、6.79%、5.24%和4.78%，病原菌科室分布情况见表2。

2.4 革兰阴性菌的药敏结果大肠埃希菌对氨苄西林耐药率较高（84.2%），对三代头孢菌素类（除头孢他啶26.3%） 和氟喹诺酮类的耐药率均大于40%，对碳青霉烯耐药率为1.2%。 肺炎克雷伯菌对头孢菌素类和氟喹诺酮类的耐药率均低于大肠埃希菌， 但对碳青霉烯类耐药率高于大肠埃希菌，有9.2%的菌株对碳青霉烯类耐药。 两种细菌对替加环素全部敏感。 除米诺环素和替加环素外，鲍曼不动杆菌对其余抗菌药物的耐药率均>58%。 未发现替加环素耐药的鲍曼不动杆菌。 铜绿假单胞菌对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物耐药率较低，对碳青霉烯类的耐药率高于其他抗菌药物。 主要革兰阴性菌耐药情况见表3。

表1 血培养病原菌种类及构成比

表2 病原菌科室分布构成比

2.5 革兰阳性菌的药敏结果凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对青霉素和红霉素耐药率高，耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为72.4%， 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率29.6%，未检出对利奈唑胺、万古霉素和达托霉素耐药的葡萄球菌。 屎肠球菌耐药率高于粪肠球菌， 对青霉素、 氨苄西林和红霉素耐药率均大于80%。未检出对利奈唑胺和达托霉素耐药的肠球菌，有1.5%的屎肠球菌对万古霉素耐药。 见表4。

表3 血培养主要革兰阴性菌的耐药率（%）

表4 血培养主要革兰阳性菌的耐药率（%）

3 讨 论

2016 年1 月—2018 年12 月， 共收到成人血培养17 140 份，阳性标本1753 份，阳性率10.2%，略高于文献报道［2，3］，原因可能一方面该院采取双侧双瓶采集血培养，另一方面微生物室工作者注重临床沟通， 经常开展全院医护人员微生物标本送检培训，每月与临床科室开展MDT 讨论等，临床医护人员充分了解血培养的采血时机和注意事项，提高了阳性率，降低了污染率。 除去同一患者的重复菌株，共分离病原菌1737 株，其中革兰阴性菌占64.48%，革兰阳性菌占31.66%，与文献报道基本一致［4-6］。分离率占前3 位的病原菌依次为大肠埃希菌（35.41%），肺炎克雷伯菌（13.13%）和凝固酶阴性葡萄球菌（12.09%）。

病原菌分布占前3 位的科室分别是ICU、急诊科和血液内科。 这些患者普遍存在住院时间长，长期应用抗菌药物，接受放化疗及体内置管、插管等独立危险因素， 很大程度上增加了血流感染的概率。

革兰阴性菌以大肠埃希菌分离率最高，其次是肺炎克雷伯菌。 大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率高达84.2%，对头孢噻肟、头孢曲松和氨曲南的耐药率高于45%， 可能与细菌产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）有关，但对酶抑制剂、头孢西丁和碳青霉烯类的耐药率均较低，提示可以作为治疗ESBLs 大肠埃希菌引起的血流感染的有效药物。 肺炎克雷伯菌总体耐药率低于大肠埃希菌，但对酶抑制剂和碳青霉烯类的耐药率高于前者，特别是碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP） 的检出率高达9.2%， 应加强对CRKP 的防控。 肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类的主要耐药机制是产碳青霉烯酶，如KPC 型，金属β 内酰胺酶（NDM-1、IMP）等［7］，部分细菌则是由于外膜蛋白的缺失及外排机制的活跃。 该实验室［8］曾对2014年分离的13 株耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌进行耐药基因检测，经测序后证实：13 株均产KPC-2 型碳青霉烯酶，5 株产NDM-1 基因，提示该院CRKP 菌株中主要流行这两种碳青霉烯酶。 非发酵菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主。 它们引起的血流感染主要在重症监护室， 可能与各种侵入性操作有关。该研究50 株铜绿假单胞菌活性较高的药物为氨基糖苷类、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类，与陈宏斌等［9］的报道一致。铜绿假单胞菌的耐药机制为外膜通透性降低、 产金属β 内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶等。 鲍曼不动杆菌的耐药率极高，对绝大部分药物的耐药率已高于58%，与文献报道一致［10］。 王辉等［11］研究发现我国耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的增加与克隆传播与OXA-23 型碳青霉烯酶的广泛播散有关。

分离占前四位的革兰阳性菌是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS），金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和粪肠球菌。 三年共分离凝固酶阴性葡萄球菌210 株，分离率为12.09%。 本研究所统计的CNS，实验室均与临床科室沟通，结合患者的临床表现，实验室检查（如血常规、C 反应蛋白、PCT、痰培养、尿培养、其他无菌部位的培养等）和影像结果（CT 等），血培养阳性报警时间和阳性瓶数综合判断排除污染。 从表4 中可看出MRCNS 和MRSA 的检出率为分别为72.4%和29.6%，与2015 年山东省耐药监测网数据一致［12］。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林耐药率高于80%，有1株屎肠球菌对万古霉素耐药。 粪肠球菌的耐药率整体低于屎肠球菌，未发现对利奈唑胺和达托霉素耐药的阳性球菌。

综上所述，血培养作为诊断及检测患者血流感染的重要手段，临床应高度重视，规范及时送检，尽早明确病原菌，以便针对性用药，减轻患者痛苦。 微生物室定期监测分析本医院血培养病原菌分布及耐药性分析，可为临床合理用药提供指导。