火针治疗寻常型银屑病有效性与安全性Meta分析*

王星星，吴 卿，马晓红，景慧玲

(西安市中医医院，陕西 西安 710021)

银屑病是以红斑、鳞屑为临床表现的一类红斑鳞屑性皮肤病，临床上以寻常型银屑病常见，其皮损多样化，目前现代医学发病机制不清，为治疗以外用糖皮质激素为主，长期使用糖皮质激素使皮肤角质层受损，皮肤屏障功能受损，停药后易反复发作等，在临床上比较棘手、难治，近几年来中医外治法在治疗多种皮肤病中，临床效果显著，火针治疗银屑病因疗效显著、副作用少而被广泛应用于临床。但目前尚缺乏有力的证据，因此期望通过本研究系统评价其安全性、有效性，为循证医学提供有力证据。

1 资料及研究方法

1.1 资料来源

1996年—2018年10月已发表在中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、Pubmed中关于火针治疗寻常型银屑病的临床对照试验研究。

1.2 纳入标准

①所有纳入研究试验均为中文、英文RCT；②年龄、性别不限确诊为银屑病的患者；③试验组为火针疗法，对照组不做明确限制(除火针外)；④结局指标 ：总有效率、PASI评分、复发率、不良反应。

1.3 排除标准

①综述；②动物实验、非寻常型银屑病的研究；③会议报道不完整的文献；④重复发表的文献；⑤个案报道。

1.4 文献检索策略

以“火针疗法”“火针”“燔针”“白疕”“寻常型银屑病”“干癣”为中文检索词，“fire needling”“psoriasis”为英文检索词，采取全文、主题词、关键词、自由词字段组合方式进行检索。

1.5 资料纳入及评级方法

对所检索到的文献进行阅读按照纳入标准文献筛选，并由两名医生运用Jadad评分法对文献进行评价，若有分歧邀请第三者进行一并讨论，将所选取的文献录入表格中。

1.6 统计及数据分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3进行Meta分析。对纳入的17项研究进行异质性检验，首先判断是否具有同质性(P≤0.10，I2>50%差异具有统计学意义)如果具有同质性，采用固定效应模型进行合并分析，若存在异质性则采用亚组分析，如仍有异质性采用随机效应模型计算合并统计量。计数资料、计量资料采用OR、WMD为统计量，各效应量以95% CI表示，P≤0.05认为差异具有统计学意义，用漏斗图检验是否存在发表偏倚。

2 结果

共检索文献109篇，排除重复、不符合纳入标准文献92篇最终得到文献17篇。

2.1 研究资料类型

共纳入文献17篇，均为随机对照试验，仅有1项研究[1]用多中心临床随机对照试验，样本量偏少。

2.2 研究对象

本研究共纳入1 607例寻常型银屑病患者，年龄13～79岁之间，病程7月～32年之间，有14篇文章提及纳入、排除标准；3篇文章[2-4]未明确提及纳入排除标准。

2.3 干预措施

纳入17项研究中 ：6项研究[1,3,5-7,17]火针+中药VS中药；3项研究[8-10]单用火针VS西药，3项研究[2,4,11]火针+刺络拔罐VS西药；2项研究[12-13]中药+火针VS西药；1项研究[14]采用中药+西药+火针VS西药，1项研究[15]西药+火针VS西药，1项研究[16]采用308准分子激光+火针VS308准分子激光。

2.4 治疗结局指标

纳入17项研究中，结局指标判定不一，主要表现在总有效率、PASI评分，部分文献对中医证候、复发率、皮损改善、瘙痒改善、生活质量也作为判定标准，具体见表1。

2.5 文献质量评价

在纳入的17项研究中无一例提及盲法，有8项研究[1,6-7,9-11,16-17]正确使用随机对照试验，其余研究均只提及“随机”字样。6项研究[1,7,9-12]对脱落病例进行报道，5项研究[8-10,12,16]进行随访报道，所有研究中基线均有可比性。见表2、图1。

2.6 Meta分析结果

2.6.1 总有效率 对纳入的17项研究有效率进行分析，纳入试验组795例，对照组776例，其中试验组、对照组有效率分别为93.2%、81.98%，异质性检验P=0.001，I2=11%，合并效应量OR=3.06，95%CI(2.19,4.28)；合并效应量的检验，Z=6.56，P<0.001。因此表明火针组优于非火针组。见图2。

2.6.2 PASI评分比较 共纳入的17项研究，其中有11项研究对有PASI评分进行分析，纳入试验组468例，对照组458例，异质性检验P<0.001，I2=99%，采用随机效应模型，合并效应量WMD=-2.65，95%CI(-3.92,-1.37)，Z=4.06，P<0.001，差异具有统计学意义，因此表明火针治疗寻常型银屑病对PASI评分改善优于其他非火针治疗。见图3。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入文献的研究方法及质量评价

图1 纳入文献的偏倚风险图

图2 火针治疗寻常型银屑病总有效率Meta分析

推测异质性原因可能与各组间干预措施、治疗周期有关，因此对其行亚组分析，结果 ：纳入11项研究中，1项文献[15]比较火针+西药VS西药分析结果示 ：WMD=-1.05，95% CI[-2.53，-0.47]，Z=2.86 ，P<0.05，差异具有统计学意义；2项研究[12-13]将火针+中药VS西药，异质性检验P<0.000 1，I2=93%具有异质性，选用随机效应模型，WMD=-1.12，95%CI[-2.11，-0.13 ]，Z=2.23，P=0.03,差异有统计学意义，4项研究[1,6-7,17]火针+中药VS中药，异质性检验P<0.001，I2=98%，具有异质性，选用随机效应模型，WMD=-2.17，95%CI[-5.99,1.65 ],Z=1.11，P=0.26,差异无统计学意义；2项研究[2,4]火针+刺络拔罐VS西药，异质性检验P<0.001，I2=99，具有异质性，选用随机效应模型，WMD=0.01,95%CI[-3.93,3.95],Z=0.01，P=0.99,差异无统计学意义，1项研究[16]采用308准分子激光+火针VS308准分子激光，分析结果示WMD=-0.65,95%CI[-0.77,-0.53]，Z=0.07,P=0.95，差异无统计学意义；1项研究[11]采用火针or拔罐VS西药，分析结果示WMD=-2.00,95%CI[-2.45,-1.55],Z=8.64,P<0.000 1，差异有统计学意义，1项研究[14]采用火针+中药+西药VS西药，分析结果示WMD=-1.87，95%CI[-2.59,-1.15]，Z=5.10.64,P<0.000 1，差异有统计学意义。结果表明,火针治疗寻常型银屑病对于PASI评分的改善优于其他非火针治疗。见图4。

图3 火针治疗寻常型银屑病PASI评分的Meta分析

图4 火针治疗寻常型银屑病PASI评分的亚组分析

2.6.3 复发率比较 在纳入的17项文献研究中，对复发率进行比较的文献有3项，异质性检验P=0.64，I2=0%，采用固定效应模型合并效应量OR=0.32，95%CI(0.17,0.60)；合并效应量的检验，Z=3.53，P<0.05。因此表明火针组的复发率低于其他对照组。见图5。

图5 火针治疗寻常型银屑病复发率的Meta分析

图6 疗程为4周的Meta分析

图7 疗程为8周的Meta分析

2.6.4 治疗周期比较 本研究对治疗4周、8周结果进行分析，结果均表明治疗组较对照组疗效显著，差异具有统计学意义，此外张颜、张翠侠等[11,16]将治疗2、4、8周患者PASI评分改善情况进行比较，结果显示PASI评分8周<4周<2周，且差异均具有统计学意义。代晓琴[10]等研究发现,治疗2周时试验组明显起效，治疗4周时对照组明显起效，治疗6周后两者PASI评分差异无统计学意义，分析其原因发现6周后仍有效的可能与联合其他治疗手段有关。见图6～7。

2.6.5 不良反应 在纳入的17项文献研究中，对不良反应进行比较的文献有10项，异质性检验P=0.14，I2=34%，采用固定效应模型合并效应量OR=0.54，95%CI(0.32,0.93)；合并效应量的检验，Z=2.23，P<0.05。因此表明火针组的不良反应低于对照组。见图8。

2.6.6 发表偏倚 为检验火针治疗寻常型银屑病是否存在发表偏倚，将有效率、复发率及安全性绘制了漏斗图，如图9～11所示，可以看出有效率漏斗图图形不对称，推断引起该不对称的原因可能是存在发表偏倚、文献纳入、排除、评价标准不一；在安全性比较中，漏斗图同样不对称，引起这种原因可能与发表偏倚、文献质量过低有关；在复发率比较中，漏斗图也存在不对称，引起该原因可能与样本量过少有关。

图8 火针治疗寻常型银屑病不良反应的Meta分析

图9 治疗组与对照组有效率比较的漏斗图

图10 治疗组与对照组安全性比较的漏斗图

图11 治疗组与对照组复发率比较的漏斗图

3 讨论

3.1 文献质量分析

①本研究纳入的17项研究中无一例提及盲法，这可能和本身火针操作具有特殊性，实行盲法有一定的困难，因此文献有一定的测量偏倚；②在12项研究中有8项研究[1,6-7,9-11,16-17]正确使用随机对照试验，1项研究[15]按照就诊顺序分组，其余8项研究[2-5,8,12-14]均只提及“随机”字样，可能造成选择偏倚;③9项研究[1,6-12,16]对脱落病例进行报道，5项研究[8-10,12,16]进行随访报道但未对最后数据实行ITT分析，可能会造成失访偏倚;④发表文献中火针治疗银屑病较少，符合纳入标准及限制在中文中，文献更少，因此会有语种偏倚。上述4点均影响文献质量。

3.2 安全性分析

在纳入的17项文献研究中，对不良反应进行比较的文献有10项[1,6-13,16]，宋川等[12]报道治疗组2例患者出现腹泻，张颜等[11]对照组18例出现红斑、瘙痒、脱屑，张翠侠等[16]报道治疗组8例出现治疗后轻度红肿，治疗组3例出现烧灼感，治疗组2例出现水疱，其余未见明显不良反应，表明火针在治疗寻常型银屑病上相对较为安全。

3.3 研究局限性分析

文献中多以火针联合中药、西药为研究对比单纯使用中药，临床疗效较单纯使用中药、西药效果好，在评价火针联合刺络拔罐、单纯火针治疗上，因纳入文献质量并不高，纳入病例数较少，因此其研究结果持怀疑态度。因纳入文献治疗周期不一、研究方法等不同，导致研究结果内存在较大异质性。

在治疗周期比较上，部分文献[4,14,16]提及治疗8周仍有统计学意义，而另有文献[10]提及治疗6周后，差异无统计学意义，推测可能与干预手段有关，因此还需要在以后研究中统一治疗方案，进行患者生存质量与治疗周期、皮损改善方面的评估，制定合理的治疗周期。

延长银屑病复发周期，尽可能使之不复发是治疗银屑病的目标之一，但在纳入的文献中多数研究未提及随访，仅有3篇研究对复发率进行比较，造成一定的发表偏倚，因此还需要多中心、大样本、长时间的临床研究证据。

3.4 临床展望

Meta分析结果提示 ：①火针治疗寻常型银屑病上与西药及单纯中药相比具有有效率高、副作用小、安全性高、复发率低优点，但因为在随机分配原则及治疗周期上有差异且文献纳入质量普遍不高，因此对研究结果有待进一步考证;②在对患者生存质量、皮损改善、治疗成本等方面关系进行评估后，制定更为合适的治疗周期，以更好的提高患者生存质量、降低治疗成本。

此外，有学者发现[18]火针治疗其他皮肤病存在进针深度及操作方法上参差不齐、主观性较强的问题，在本研究文献中也发现此问题，因此提示在以后临床中应统一针刺位置及深度，同时在病例选择上做到随机化、纳入标准严格化，逐步实行多中心临床研究，以为临床工作提供更强有力、更准确的证据。