SPECT/CT肺灌注显像与CT肺动脉造影在肺栓塞诊断中的应用比较＊

1.河北省邯郸市第一医院核医学科(河北 邯郸 056002)

2.河北省邯郸市第一医院CT室(河北 邯郸 056002)

3.河北省邯郸市第一医院心血管内科 (河北 邯郸 056002)

石俊岭1 张岭岭1 程 峰1 孟凯龙2 王桂东2 张利峰3

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是临床常见心血管疾病，发病率、病死率均较高，严重威胁人类健康[1]。该病由于缺乏特异性表现，临床诊断困难，极易出现漏诊或误诊。早期明确诊断，及时行溶栓或抗凝治疗，对改善患者预后有重要意义。PE诊断主要依赖于影像学检查，CT肺动脉造影(computed tomographical pulmonary angiography,CTPA)是目前主要诊断手段，但其存在X线辐射损伤等不足，使其应用受限。随着科学技术不断发展，单光子发射计算机断层成像技术(single-photon emission computed tomography,SPECT)的更新换代，SPECT/CT肺灌注显影成为PE诊断的新方法[2]。但国内关于其应用的报道尚不多见。本研究对126例临床疑似PE病例资料进行回顾性分析，比较SPECT/CT肺灌注显影与CTPA在PE诊断中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年6月-2018年10月在我院同时完成SPECT/CT肺灌注显影及CTPA检查的可疑PE患者126例，其中男73例，女53例；年龄32～83(55.21±10.65)岁；D-二聚体阳性79例，同期接受下肢深静脉彩超检查21例，接受肺动脉造影10例。

1.2 方法 SPECT/CT显像：采用美国GE Discovery NM/CT 670双探头SPECT/CT扫描仪及低能通用平行孔准直器。检查时，患者取仰卧位，嘱其深呼吸，应用雾化吸入装置(北京森科医药有限公司)吸入99TcmO-555 MBq雾化气体，即刻进行肺通气显像。维持之前体位，经肘静脉注入99T cm_MAA 185 MBq(江苏省原子医学研究所江原制药厂)，5min后采集Q显像。采集条件：140keV，能窗为20%，矩阵为512×512，探头旋转360°，每3°采集一帧，每帧采集60s，采集过程中嘱患者平稳呼吸。图像重建采用有序子集最大期望重建算法(ordered subset expectation maximization,OSEM)，子集10个，迭代4次。

C T P A ： 采 用 日 本 东 芝Aquilion ONE 320排螺旋CT扫描仪。患者取仰卧位，嘱其扫描时憋气，扫描方向由足侧至头侧，范围由肺尖到后肋膈角。扫描参数：管电压为120kV，管电流为300mA，层厚为0.625mm，重建层厚为1.25mm，层距为1.25mm，螺距为1。经肘静脉注入非离子型碘造影剂(优维显)50～60ml，速率为3.5～4.0ml/s，采用自动触发扫描方式，触发阈值为100HU。将扫描图像上传至GE AW4.6后处理工作站，行多平面重组、容积重组等处理。

1.3 图像判读 由2名有丰富经验的放射科医师进行独立阅片，出现分歧时经讨论取得一致意见。SPECT/CT显像诊断参照EANM诊断标准[3]：(1)确诊PE：≥1个肺段或≥2个亚肺段出现V/Q显像不匹配。(2)排除PE：Q显像正常；V/Q显像匹配或者反向不匹配，但不存在P/Q显像不匹配；V/Q显像不匹配，但无肺叶、段或亚段分布。(3)不确定：多发V/Q显像不匹配，但缺乏特定疾病典型表现。CTPA图像诊断参照文献[4]中相关标准：(1)确诊PE：肺动脉及其分支完全闭塞或呈不完全充盈缺损。(2)排除PE：肺动脉无充盈缺损。(3)不确定：肺野可见高密度影，局部肺纹理稀疏纤细，胸腔积液等，由于伪影、容积效应等因素造成无法判断。

1.4 临床最终诊断 由2名高年资内科医师根据患者临床症状表现、体征、实验室检查，并结合影像检查及随访结果做出最终判断，确诊或排除PE。

1.5 统计学处理 统计分析软件为SPSS20.0。以临床最终诊断为金标准，分别计算SPECT/CT显像诊断与CTPA诊断PE的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值，率的比较行卡方检验；并绘制两种方法诊断PE的ROC曲线，求出曲线下面积，比较采用Z检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 诊断情况 126例临床疑似PE患者，临床最终诊断确诊PE 94例，排除PE 32例。SPECT/CT显像诊断与CTPA诊断PE与临床最终诊断对比情况见表1-2。SPECT/CT显像与CTPA诊断PE的敏感度分别为94.68%(89/94)和7 0.2 1%(6 6/9 4)，特异度分别为8 1.2 5%(2 6/3 2)和8 4.3 8%(2 7/3 2)，准确度分别为9 1.2 7%(11 5/12 6)和7 3.8 1%(9 3/12 6)，阳性预测值分别为9 3.6 8%(8 9/9 5)和9 5.6 5%(6 6/6 9)，阴性预测值分别为8 3.8 7%(2 6/3 1)和49.09%(27/55)。相较于CTPA诊断，SPECT/CT显像诊断的敏感度、准确度、阴性预测值均明显增高，均有统计学差异(χ2=19.443、13.327、10.141，P＜0.05)。

2.2 两种方法诊断PE的ROC曲线分析 以临床最终诊断为金标准，绘制SPECT/CT显像、CTPA诊断PE的ROC曲线(图1)，结果显示，两者曲线下面积分别为0.857(95%CI：0.754～1.001)、0.809(95%CI：0.651～0.949)，差异有统计学意义(Z=2.441,P＜0.05)。

2.3 典型案例 见图2-5。

3 讨 论

肺动脉造影为PE诊断的金标准，但其属于有创操作，存在一定并发症及致死风险，不能成为常规检查手段。肺V/Q显像以其安全、简便等优点，广泛应用于PE诊断中，但因多种因素影响其平面显像的敏感度、特异度不高。三维断层显像较肺通气平面显像能够减少图像边缘重叠效应，尤其可清晰呈现肺中部病变，显著提高阳性预测值及阴性预测值，减少诊断的假阴性及不确定性，诊断效能更优[5]。报道显示，SPECT/CT显像诊断PE的阳性预测值、阴性预测值均＞95%[6]。随着SPECT/CT仪器的发展，融合图像在国外逐渐成为PE诊断的发展趋势，SPECT/CT融合图像将肺灌注SPECT断层显像的高灵敏度与CT诊断肺部疾患特异性强的优势相结合，从而有助于提高诊断效能。本研究显示，SPECT/CT显像诊断PE的阳性预测值分别为93.68%，阴性预测值为83.87%，同时诊断ROC曲线面积为0.857，表明SPECT/CT显像对PE有较高诊断效能。

表1 SPECT/CT显像诊断PE与临床最终诊断对比

表2 CTPA诊断PE与临床最终诊断对比

图1 SPECT/CT显像与CTPA诊断PE的ROC曲线。

CTPA是临床中PE诊断的重要无创手段，准确度较高，并能诊断出其他原因所致的胸痛。然而较多研究表明，对于外周肺段、肺亚段的血栓判断，CTPA的作用受限[7-8]。报道显示，CTPA诊断假阴性率可达40%[9]。本研究中，CTPA诊断PE的阴性预测值较低，仅为49.09%，与相关报道[10]接近。此外，CTPA还存在造影不清晰、易受体位变动影响及放射伪影等局限性，可能引起检查失败。本研究中，SPECT/CT显像诊断PE的敏感度、准确度、阴性预测值均明显高于CTPA诊断，同时ROC曲线分析亦证实前者诊断效能更高。但本研究样本量偏小，难免存在误差，有待未来进行大样本量研究加以完善。

EANM建议，在条件允许下，均应行肺SPECT/CT显像检查[3]。目前国内临床标准SPECT/CT肺V/Q显像未取得普及。本研究严格执行欧洲标准，均于患者仰卧位下给予99TcmO-555 MBq雾化气体吸入及99Tcm_MAA 185 MBq注射，避免由于重力引起的背部放射性不均匀分布；Q/V显像均属于断层图像采集，采集过程中维持患者体位不变，从而确保图像质量；并且因Q显像与CT扫描可连续进行而大大缩短了检查时间，充分体现了“同机” 的优越性[11]。

综上所述，SPECT/CT肺灌注显像对于PE的诊断效能优于CTPA。SPECT/CT肺灌注显像能够可实现“一站式”检查，对急诊PE尤为有利。但由于需进行连续性图像采集，不适于心肺功能差、无法平卧、耐受能力差者，这可能限制其应用。

图2-5 患者，女，63岁，2年前以心悸、胸痛入院就诊。经CTPA检查显示肺动脉栓塞，采取规范抗凝治疗，1年前行CTPA复查显示血栓基本吸收，停药6个月。此次再次胸痛入院再行CTPA检查可疑PE；而行SPECT/CT肺灌注显像（图2-5），显示双肺多发放射性分布缺损区，同机CT相应肺野内未见明确异常，诊断为PE。