后路通道下椎管减压联合经皮椎弓根螺钉固定治疗伴神经损伤的胸腰椎骨折

熊 森

(郑州市骨科医院脊柱二科,河南 郑州 450000)

胸腰椎骨折存在不同程度的骨折块突入椎管，引起椎管狭窄，病情严重时会导致患者出现脊髓神经损伤，引起运动、感觉等功能障碍[1]。手术是临床治疗胸腰椎骨折伴神经损伤的主要手段，主要目的是重建、恢复节段脊柱前中柱的稳定性，促进神经功能恢复，减轻继发神经损伤[2-3]。传统后路开放手术需将椎旁肌肉与附着软组织剥离，加上术野长时间显露与反复牵拉操作，会增加腰背部肌肉纤维化与缺血性坏死风险[4-5]。随着经皮椎弓根螺钉固定的使用，可有效减轻显露钉点肌肉牵拉与剥离程度。本研究旨在分析后路通道下椎管减压联合经皮椎弓根螺钉固定胸腰椎骨折伴神经损伤的临床效果。信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2019年3月间就诊于我院的86例胸腰椎骨折伴神经损伤患者。本研究经医学伦理委员会审核批准。按随机数字表法分为两组，各43例。对照组男27例，女16例；年龄60～78岁，平均年龄(67.31±1.22)岁；受伤原因：高处坠落18例，砸伤6例，摔伤4例；车祸伤15例。研究组男29例，女14例；年龄61～77岁，平均年龄(67.29±1.20)岁；受损原因：高处坠落17例，砸伤7例，摔伤5例；车祸伤14例。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。存在可比性。

1.2 入选标准(1)纳入标准：经MRI、CT等影像学检查确诊为胸腰椎骨折；合并脊髓神经功能损伤表现；伴有脊髓压迫现象；年龄≥60岁；新鲜骨折；签署知情同意书；凝血功能正常；符合手术指征。(2)排除标准：无法耐受手术者；其他疾病引起的脊柱病理性骨折；心、肺等功能严重不全者；多节段脊柱骨折者；严重骨质疏松症。

1.3 方法两组手术均在气管插管全麻下实施，且术中取俯卧位。对照组行开放式椎管减压椎弓根螺钉固定：取伤椎为中心的后正中切口，将伤椎及其上下椎体显露，分别在上下邻椎安装两组椎弓根螺钉。按照术前CT评估脊髓神经损伤表现较重或椎管狭窄较重的一侧经椎管探查减压与椎板间隙小开窗。研究组行后路通道下椎管减压联合经皮椎弓根螺钉固定：C型臂X线机正位透视下标记需行置钉的椎弓根体表投影。用克氏针在透视引导下锚定椎弓根螺钉进针点，将穿刺针导入，并对其进针角度与方向进行调整，穿入椎弓根，扩孔，将微创椎弓根螺钉置入。做一约4cm切口于伤椎棘后正中，经工作套管扩张软组织。建立开窗通道。椎管减压与伤椎重建：将伤锥椎部分椎板内侧骨质切除，扩大开窗，沿着椎弓内侧壁对椎管探查、减压，安装连接棒，将伤椎适当撑开并固定，按压复位突入椎管的骨折块，沿骨折线将刮匙插入椎体前中部，对复位伤椎撬拨。C型臂X线机透视下对伤椎复位情况进行观察，确认完全复位后，经撬拨隧道将同种异体骨颗粒与术中咬除的自体骨混合植入伤椎空腔内，重建伤椎，适当使用植骨棒打压。将钉棒锁紧，并对术野冲洗，放置引流管，将切口关闭。

1.4 观察指标①记录两组术中出血量、手术操作时间、引流量、住院时间等围术期指标。②比较两组术前、术后6个月伤椎前缘高度、椎管通畅率、Cobb角等脊柱影像学指标。③参考美国脊髓损伤协会(ASIA) 评分标准对两组术后6个月脊髓神经功能进行评估。骶段无任何感觉运动功能保留为A级；神经平面无运动功能，但存在感觉功能为B级；神经平面以下大部分关键肌的肌力<3级，存在运动功能为C级；神经平面以下大部分关键肌的肌力≥3级，存在运动功能为D级；运动与感觉功能正常为E级，以改善等级程度进行统计。④记录两组术后并发症发生情况，如螺旋断裂、切口感染等。

1.5 统计学方法应用SPSS21.0统计软件对数据分析，计数资料以n(%)表示，卡方检验或秩和检验，计量资料用“均数±标准差”表示，t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标研究组术中出血量、术后引流量、住院时间低于对照组，手术操作时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标对比

2.2 脊柱影像学指标两组术前、后伤椎前缘高度、椎管通畅率、Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组脊柱影像学指标对比

2.3 神经功能恢复两组神经功能恢复程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 并发症对照组术后出现螺旋断裂1例(2.33%)，切口感染2例(4.65%)，并发症总发生率为6.98%(3/43)，研究组术后出现切口感染1例(2.33%)，差异无统计学意义(χ2=0.262，P=0.609)。

表3 两组神经功能恢复对比[n(%)]

3 讨论

胸腰椎骨折是临床常见的脊柱损伤疾病，约有15%～30%患者会出现脊髓神经损伤[6]。手术是治疗本病的主要手段，目的在于尽可能修复受损脊髓神经，恢复脊柱生物力学的稳定，减少并发症发生。传统后路开放手术具有低风险、易操作、短期疗效确切等优点，是临床治疗本病的常用手段，但术中需大范围剥离、对椎旁软组织与肌肉反复牵拉，易损伤椎旁肌，致使术后出现顽固性腰背僵硬、剧烈疼痛等并发症，不利于患者术后恢复[7]。

本研究中，研究组术中出血量、术后引流量、住院时间低于对照组，手术操作时间长于对照组；两组脊柱影像学指标、神经功能恢复程度、术后并发症发生率比无明显差异，提示后路通道下椎管减压联合经皮椎弓根螺钉固定可达到与开放式椎管减压椎弓根螺钉固定相似的治疗效果，具有手术创伤小、恢复快等优势。经椎管减压视野相对开阔，可使神经结构前方的压迫解除，并修复侧前方断裂的马尾、神经根，清除硬膜囊内血凝块，对破裂的硬膜囊进行修补；促使植骨与椎管减压紧密结合，使椎弓根钉棒的复位效果改善；单侧椎管植骨，可经撬拨骨折块、终板，促进终板复位，且植骨量大而密，重建伤椎前中柱[8-10]。后路通道下椎管减压联合经皮椎弓根螺钉固定术中无需剥离椎旁肌肉，可保持骶棘肌良好附着，并与棘间、棘上韧带保持连续、完整，不会造成脊柱后方结构损伤，减少损害棘突旁组织，对患者造成的创伤较小，可减少术中失血量；同时后路小切口减压可将单侧椎弓根、关节突切除，使椎管前方显露，大量切除骨折椎体，充分减压椎管。

综上所述，对胸腰椎骨折伴神经损伤患者行后路通道下椎管减压联合经皮椎弓根螺钉固定与开放式椎管减压椎弓根螺钉固定治疗效果相似，均可恢复脊柱结构，修复脊柱神经，但前者对患者造成的创伤更小，可缩短患者术后恢复时间。