基于影响因素分析的重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管风险护理

郑晓纯 范玉滢 杜爱红 马红艳

[摘要] 目的 探讨重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管影响因素并提出风险护理干预措施。 方法 选择2016年5月～2018年11月治疗的重型颅脑损伤患者358例作为对象，记录并统计患者PICC导管非计划性拔管原因;根据患者是否发生非计划性拔管分为发生组（n=24）和未发生组（n=334）。查阅两组病例资料，统计患者性别、年龄、糖尿病、高血压、骨折、置管前是否存在其他部位感染、PICC置管时间，对上述影响因素进行单因素及多因素Logistic分析;针对上述影响因素给予风险护理干预。 结果 358例重型颅脑损伤患者中，24例發生非计划性拔管，拔管原因中排在前三位的分别为：患者自行拔管、导管相关性血流感染、导管相关性血栓，分别占20.83%、16.67%和12.50%;单因素及多因素Logistic分析结果表明年龄、置管前存在其他部位感染、PICC置管时间是重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管的危险因素。 结论 重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管发生率较高，受到的影响因素较多，加强患者风险护理干预有助于降低PICC导管非计划性拔管发生率。

[关键词] 重型颅脑损伤;PICC导管;非计划性拔管;影响因素;风险护理干预

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）29-0161-04

Nursing care of unintentional extubation of PICC catheter in patients with severe craniocerebral injury based on influencing factors analysis

ZHENG Xiaochun   FAN Yuying   DU Aihong   MA Hongyan

Department of Nursing， Guangdong 999 Brain Hospital， Guangzhou   510510， China

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of unplanned extubation of PICC catheter in patients with severe craniocerebral injury and to propose risk nursing interventions. Methods A total of 358 patients with severe craniocerebral injury who were treated from May 2016 to November 2018 were enrolled. The causes of unplanned extubation of PICC catheters were recorded and counted. The patients were divided into occurrence group（n=24） and no occurrence group（n=334） according to whether patients had unplanned extubation. The data of the two groups were reviewed. The gender， age， diabetes， hypertension， fracture， presence of the infection in other parts before catheterization， PICC catheterization time were analyzed. The single-factor and multi-factor Logistic analysis were performed on the influencing factors. The risk care interventions for the above influencing factors were given. Results Of the 358 patients with severe craniocerebral injury， 24 patients had unplanned extubation. The top three causes of extubation were self-extraction， catheter-related bloodstream infection， and catheter-related thrombosis. They accounted for 20.83%， 16.67%， and 12.50%， respectively. The results of single-factor and multi-factor Logistic analysis showed that age， pre-tube infection at other parts， and PICC catheterization time were risk factors for unplanned extubation of PICC catheter in patients with severe craniocerebral injury. Conclusion The incidence of unplanned extubation of PICC catheter in patients with severe craniocerebral injury is high， and there are many influencing factors. Strengthening patient risk nursing intervention can help reduce the incidence of unplanned extubation of PICC catheter.

[Key words] Severe craniocerebral injury; PICC catheter; Unplanned extubation; Influencing factors; Risk nursing intervention

重型颅脑损伤是由于暴力直接或间接作用于头部引起的颅脑损伤，临床表现为意识障碍、肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲等[1];对于伴有颅底骨折患者，可伴有脑脊液耳漏、呼吸循环障碍等，影响患者健康、生活[2]。PICC是指经外周静脉穿刺插管，导管尖端位于上腔静脉（SVC），是一种安全、方便、简单的置管技术[3-4]。PICC导管不仅可以减少重型颅脑损伤患者多次静脉穿刺的痛苦，更可避免反复穿刺引起的机械性静脉炎、高渗性及刺激性药物引起的化学性静脉炎、药物外渗引起的组织坏死，但是，部分患者PICC留置导管过程中由于护理、操作不当或并发症等原因，导致患者非计划性拔管，不仅会增加患者反复穿刺痛苦，亦可增加治疗成本，影响患者预后[5-6]。因此，本文以重型颅脑损伤患者作为对象开展研究，探讨重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管影响因素及风险护理干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年5月～2018年11月治疗的重型颅脑损伤患者358例作为对象，根据患者是否发生非计划性拔管分为发生组和未发生组。发生组24例，男14例，女10例，年龄18～71岁，平均（57.57±5.88）岁。致伤原因：坠落伤8例，钝器伤6例，交通事故伤10例。未发生组334例，男192例，女142例，年龄17～73岁，平均（58.15±5.93）岁。致伤原因：坠落伤114例，钝器伤128例，交通事故伤92例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准[7]：（1）符合重型颅脑损伤诊断标准，均经影像检查确诊;（2）均留置PICC导管，且患者均可耐受。排除标准[8]：（1）合并恶性肿瘤或入院资料不全者;（2）近1个月给予其他方法治疗或对本调查结果产生影响者。

1.3 方法

（1）非计划性拔管原因分析。记录患者非计划性拔管的原因，包括：导管相关性血流感染、发热（排除血流感染引起）、患者自行拔管、导管脱出、导管堵塞、导管断裂、接触性皮炎、导管相关性血栓、继发性异位、其他。（2）影响因素分析。查阅两组病例资料，统计患者性别、年龄、糖尿病、高血压、骨折、置管前是否存在其他部位感染、PICC置管时间等，对上述影响因素进行单因素及多因素Logistic分析;针对上述影响因素给予風险护理干预[9]。（3）风险护理方法。①加强PICC导管维护：导管堵塞是导致PICC非计划性拔管的一项重要原因，分为血栓性堵塞与非血栓性堵塞两种。因此，风险护理干预过程中应加强护士PICC导管维护培训，正确掌握脉冲式冲管及正压封管的方法，合理的利用导管;护士应熟练掌握患者使用药物的pH值、浓度及配伍禁忌，避免药物发生沉淀;对于进行肠外营养患者，应每4 h冲洗导管一次，保持导管通畅[10];②注意无菌操作与感染防治：感染在重型颅脑损伤患者中较为常见，容易增加非计划性拔管发生率。因此，护士应树立无菌操作观念，对重型颅脑损伤患者所有的操作必须严格遵循无菌操作原则，尽可能选择透气性良好、透明的贴膜，便于观察;对于伴有全身感染患者，应尽早合理使用抗生素;③加强导管固定，做好患者及家属的健康宣教：针对存在导管脱落高危因素的患者，护士应加强患者PICC维护，风险管理干预过程中加强患者及家属相关宣传教育工作，规范导管固定，避免造成导管的牵拉、撕扯，对于贴膜松动者尽早告知护士进行维护，应全面评估患者，对于躁动及不能配合的患者，必要时进行肢体约束或遵医嘱予以镇静;④减轻和预防患者皮肤过敏：本研究中有1例接触性皮炎患者，因患者本身为过敏体质，对黏胶过敏，无法使用透明贴膜固定而用纱布替代换药，使用多种方法处理皮炎，症状仍未减轻，最终选择拔管，提示置管前应评估患者身体状态，询问患者是否对乳胶、塑料、黏胶及消毒液等过敏，避免使用刺激性的消毒液，消毒液需完全待干后再覆盖敷料，并加强患者饮食指导，叮嘱患者多食用新鲜的水果、蔬菜，增加患者免疫力[11-12];⑤加强护士专业技能培训与评估：提高穿刺技能与水平，穿刺前结合患者情况选择管径适宜的导管，采用超声引导下PICC置管，选择粗直血管，提高穿刺成功率。同时，留置导管期间应每日评估导管留置的必要性，对于病情相对稳定，无留置导管必要的患者，应尽早拔除PICC导管，缩短PICC导管留置时间，降低并发症发生率[13]。

1.4统计学分析

应用SPSS18.0统计学软件处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，所有数据均符合正态分布，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，对重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管影响因素进行单因素及多因素Logistic分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管原因分析

358例重型颅脑损伤患者中，24例发生非计划性拔管，拔管原因中排在前三位的分别为：患者自行拔管、导管相关性血流感染、导管相关性血栓，分别占20.83%、16.67%和12.50%，见表1。

2.2 重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管影响单因素分析

重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管发生组与未发生组性别、骨折、糖尿病、高血压比较，差异无统计学意义（P>0.05）;重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管发生组与未发生组年龄、置管前是否存在其他部位感染、PICC置管时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管影响多因素Logistic分析

多因素Logistic分析结果表明：年龄、置管前存在其他部位感染、PICC置管时间是重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管的危险因素，见表3。

3 讨论

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是经外周静脉穿刺，导管尖端位于上腔静脉的中心静脉导管，该方法能减轻患者反复穿刺的疼痛，保护外周血管，提高患者的生活质量[9-10]。分析重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管的相关因素，给予相应预防措施，从而提高导管的利用率。本研究结果表明358例重型颅脑损伤患者中，24例发生非计划性拔管，拔管原因中排在前三位的分别为：患者自行拔管、导管相关性血流感染、导管相关性血栓，分别占20.83%、16.67%和12.50%，说明重型颅脑损伤患者非计划性拔管原因相对较多。因此，加强护理干预对改善患者预后具有重要的意义。本研究中，多因素Logistic分析结果表明：年龄、置管前存在其他部位感染、PICC置管时间是重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管的危险因素，说明重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管发生影响因素较多。（1）年龄。年龄是影响重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管的独立危险因素，通常患者年龄越大，重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管发生率越高，主要是由于患者年龄较大，自身生理功能下降及皮肤松弛等，易出现局部皮疹、瘙痒、导管脱出，从而导致提前拔管[14];国内学者研究表明：对于年龄较大患者，机体器官发生衰竭，导致患者PICC导管置管率较高，由于长期住院等引起的不适，均会增加非计划性拔管发生率。（2）是否发生感染。对于发生感染患者，导致PICC提前拔管;而对于PICC未感染者，严格按照PICC导管维护规范，有助于延长PICC使用时间。国内学者研究表明：感染不仅能延长患者住院時间，亦会延长PICC置管时间，增加PICC非计划性拔管发生率。（3）PICC置管时间。通常来说，PICC置管时间越长，患者非计划性拔管发生率越高。本研究中，单因素分析结果表明重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管发生组与未发生组年龄、置管前存在其他部位感染、PICC置管时间比较差异有统计学意义（P<0.05），说明重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管发生率较高，影响患者预后，临床上应针对上述危险因素制定有效的措施干预，降低重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管发生率[15]。

综上所述，重型颅脑损伤患者PICC导管非计划性拔管发生率较高，加强患者风险护理干预有助于降低PICC导管非计划性拔管发生率。

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（收稿日期：2019-06-21）