李合国教授辨治口臭经验总结

2019-12-16王坡李合国

中国当代医药 2019年30期

王坡　李合国

[摘要]口臭是一种常见的临床疾病，表现为口中散发臭气，多为他人闻到，患病率较高，发病人数多，严重影响人们正常的人际交往、情感交流及身心健康发展。关于口臭的病机，历代医家各有不同的阐述，目前归纳大致可分为四类：胃热炽盛证、食滞胃肠证、肝气犯胃证和肝胃郁热证。口臭多与消化系统疾病有关，临床上发现口臭的病机多与脾胃肝胆湿热、脾胃虚弱、寒热错杂等相关，并在治疗的过程中取得了良好的效果。李合国教授长期从事消化系统疾病的治疗，对口臭治疗取得了良好的效果。本文总结李合国辨证论治口臭的经验，以期为临床上治疗口臭提供思路方法及参考。

[关键词]口臭;幽门螺杆菌;李合国

[中图分类号] R276.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）10（c）-0126-03

[Abstract] Bad breath is a common clinical disease， which is characterized by the smell of odor in the mouth and mostly smelled by others， the prevalence rate is high， and the number of cases is high， which seriously affects people′s normal interpersonal communication， emotional communication and physical and mental health development. Regarding the pathogenesis of bad breath， the doctors of different generations have different explanations. At present， the induction can be roughly divided into four categories： stomach heat stagnation syndrome， food stagnation gastrointestinal syndrome， liver qi stagnation stomach and liver and stomach stagnation syndrome. Most of the bad breath is related to digestive diseases. Clinically， the pathogenesis of bad breath is related to spleen， stomach liver and gallbladder damp heat， spleen and stomach weakness， cold and heat miscellaneous， and has achieved good results in the course of treatment. Professor LI He-guo has been engaged in the treatment of digestive diseases for a long time， and has achieved good results in the treatment of bad breath. This article summarizes LI He-guo′s experience in the syndrome differentiation and treatment of bad breath， in order to provide ideas and reference for clinical treatment of bad breath.

[Key words] Bad breath; Helicobacter pylori; LI He-guo

口臭严重影响了人们的日常生活及正常的人际交往，因口为脾之窍，口臭病机多考虑胃火或食积所致，多从清胃火、泻浊通腑立法出药。随着人们生活水平的提高，由胃火炽盛导致的口臭少见，临床上多见肝胆湿热、脾胃湿热证，因五脏六腑气机不调，郁而化热，皆可导致口臭，非独脾胃也，而脾胃肝胆湿热，湿与热结，缠绵难愈，又与口臭症状长期持续暗合。李合国教授，全国名老中医学术继承人，师承首届国医大师李振华教授，跟师全国名老中医北京李乾构教授、全国名老中医河南李发枝教授学习。临床上擅长治疗内科常见病，中西医结合治疗疑难杂症，对消化系统的诊治，充分发挥中西医结合的优势，取得显著疗效，尤其对口臭的治疗。中西医结合治疗，一般治疗为2周，治疗后后期不宜复发。

1口臭的危害

口臭是指从口腔或其他充满空气的空腔中如鼻、鼻窦、咽所散发的臭气。现代医学认为口臭是由多种原因导致的口腔内厌氧菌生长，从而产生挥发性硫化物而引起的。根据其发病特点和临床表现，可归属于中医“口秽”“浊气”等范畴。世界各国流行病学调查显示，相当比例的人患有口臭，患病率为14%～83%[1]。口臭患者在焦虑、抑郁、社交回避和苦恼方面的心理状况明显较非口臭人群差，严重影响其心理健康。洁舌、洁牙等物理治疗，虽然短期内可改善口臭状况，但长期疗效不尽如人意;药物治疗方面，多使用抗生素，抗生素虽会抑制一部分菌群的生长，但另一部分菌群大量繁殖，菌群失调，以致人体患病[2]。

2口臭的产生机制

口腔气味的来源主要是口腔细菌分解氨基酸的代谢产物，这些代谢产物包括多种化合物，如吲哚、糞臭素、二元胺类（尸胺、腐胺）以及挥发性硫化物（VSCs）。目前研究较多的主要是VSCs，VSCs包括硫化氢、甲硫醇、二甲基硫醇、二甲基二硫醇等。与口腔臭味有关的是前三种，因为它们都含有能发挥活性作用的巯基（-SH），其在低浓度就能发出强烈臭味。而二甲基二硫醇由于没有巯基，与口臭的产生基本无关。VSCs作为口腔臭味的主要成分，由牙周袋内的或舌苔内的G-厌氧菌产生[3]。

3口臭的历史沿革

中医学对口臭记述颇早，又名出气臭、口气臭、口气秽恶、息臭等，认为口臭是五脏六腑功能失调的结果，其中关键在于脾胃功能失调。《诸病源候论·口臭候》认为口臭是由于五脏六腑气机不调，气壅胸膈，郁而化热，上冲于口，导致口臭。《景岳全书》认为口臭多由胃火或心脾虚火所致，提出清胃热、补心脾的治法。脾胃位居中土，是人体气机的枢纽，脾升胃降，使得气机上下协调平衡，若脾胃不和，脾不升，胃不降，中焦气机不调，浊气上泛脾窍，以致口臭[4]。

4李合国教授中西医方法治疗口臭

口臭是一种自我感觉或他觉的症状，致病因素多种多样。口臭可分为生理性口臭和病理性口臭，对于生理性口臭不仅与进食刺激性气味的食物，如大蒜、葱等有关，而且与饥饿及女性生理周期有较大的联系。病理性口臭大致可以分为口源性和非口源性两种。非口源性口臭主要由患者系统性疾病所致，各系统均存在致病因素，主要有呼吸系统（鼻窦炎、鼻炎、下呼吸道感染等）、消化系统（胃炎、肠炎、肝脏疾病及消化系统癌症亦可以导致），一些全身疾病，如糖尿病也可导致非口源性口臭。口源性口臭占病理性口臭的一部分，口腔中舌乳头的解剖生理结构为细菌提供了一个独特的温床，其巨大的表面积存贮了食物残渣，从而滋生大量的细菌，主要是厌氧产硫菌分解形成VSCs从而形成口臭[5]。

对于非口源性口臭多考虑幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染，目前对于Hp导致的口臭原因尚不十分清楚，Hp是引起上消化道各种病变的重要病因之一，当存在该菌感染时，胃肠消化吸收的功能及胃动力可能受到损害，可能导致食物残渣在胃肠中潴留时间过长，经胃肠道内其他细菌腐败分解产生各种有臭味的气体。同时相关研究发现，Hp感染可诱导相关基因，如胱硫醚-γ-裂解酶（cystathioniner-lyase，CSE）、胱硫醚-合成酶（CBS）等基因以及编码炎性因子：白介素（interleukin，IL），如IL-1、IL-6和IL-8基因的高表达，使得机体自身产生的H2S大量增加，引起口臭[6]。

对于口臭患者的治疗，首先排除口源性口臭，治疗多从非口源性口臭入手治疗，建议患者通过C13或C14呼气试验检测Hp，若结果为阳性，考虑Hp感染，进行四联杀菌治疗，治疗周期为14 d，停药1个月后复查C13或Cadb呼气试验，若复查结果为阴性，则为杀菌成功，若复查结果仍为阳性，可更换四联杀菌方案中的抗生素，进行再次杀菌。

我国是发展中国家，人口众多，是Hp高感染区[7]，因此清除Hp方案被高度重视，在第五次全国Hp感染處理共识报告中推荐铋剂四联作为主要的经验治疗根除Hp方案（推荐7种方案）[8]，其中阿莫西林和克拉霉素的铋剂四联方案，具有较高的Hp根除率，安全性高、依从性好[9]，因此杀菌方案抗生素的组合首选阿莫西林和克拉霉素。由于抗生素在去除Hp感染过程中的普遍使用[10]，耐药菌株也在逐年增加，阿莫西林（0%～5%）、四环素（0%～5%）和呋喃唑酮（0%～3%）的耐药率尚较低[11];对于首次清除Hp失败后，可选取耐药率较低的抗生素进行组合。对于对青霉素过敏的患者，可选择呋喃唑酮和四环素或呋喃唑酮和左氧氟沙星。当然对于儿童Hp感染，首选质子泵抑制剂（PPI）+克拉霉素+阿莫西林，疗程为10 d或14 d，青霉素过敏者可选择甲硝唑[12]。如果患儿为过敏体质，则慎用杀菌方案或先给予1周杀菌方案，并嘱咐其如果出现过敏，应立即停药。

目前传统清除Hp的三联疗法根除率正在逐年降低，铋剂四联疗法（铋剂和PPI联合两种抗生素）是我国根除Hp的一线治疗方案，虽然其疗效显著，但仍存在诸多问题。由于铋剂可引起黑色绒毛状舌苔，、粪便灰黑、肾功能损伤以及铋性脑病;抑酸剂可引起皮疹、皮肤瘙痒、外周神经炎以及肝脏转氨酶的一过性升高，大量长期服用抗生素可引起胃肠道菌群失调，进而发生腹部不适，常见腹痛、腹胀、腹泻、食欲减退、口臭等不良反应，从而导致患者服药的依从性减弱，治疗效果不佳[13]。

中医治疗口臭，以辨证论治为基本原则，因证遣方，依方选药，故证型不同，治疗亦不同，现将临床上常见的证型归纳如下。

4.1脾胃湿热型

口苦口臭，大便不成型，纳呆，口黏，渴不多饮，腹部胀满，舌偏红或暗红，苔黄厚腻，方选三仁汤加减。

4.2寒热错杂型

口臭口干，复发性口腔溃疡（1年发作次数>3次），大便不成型，胃脘部痞满不适，舌淡，苔薄白，齿痕舌，方选甘草泻心汤加减。

4.3肝胆湿热型

口苦口臭，厌油腻，胁肋部不适，小便黄，大便不调，阴囊部潮湿，脉弦数，方选龙胆泻肝汤加减。

4.4少阳郁热型

口臭口苦，咽干口渴，自觉眼昏，脉弦，舌淡红苔薄白，方选小柴胡汤加减。

4.5脾约型

口臭，大便干结，或靠药物排解大便，小便正常，脉细弱，方选麻子仁丸加减。

5验案举例

段某，男，63岁，主诉：口苦口臭、口干1年余。

既往史：高血压，160/100 mmHg，口服杜仲平压片，控制差，脑梗死，脂肪肝。2018年6月22日初诊：偶有反酸、烧心，纳可，大便不成型，日1～2次，舌暗红苔黄厚腻，脉弦细。

辅助检查：C13呼气试验 DOB 23.7。

西医诊断：Hp相关性胃炎;中医诊断：口臭。

证型：脾胃湿热证;治法：清利湿热、宣畅气机。

西药治疗：阿莫西林1000 mg，2次/d;雷贝拉唑钠肠溶片20 mg，2次/d;克拉霉素缓释片0.5 g，2次/d;枸橼酸铋钾1.08 g，2次/d。服用14 d，雷贝拉唑钠肠溶片、枸橼酸铋钾餐前服用;阿莫西林、克拉霉素缓释片餐后服用。

中药治疗：薏苡仁30 g，杏仁10 g，蔻仁10 g，淡竹叶15 g，厚朴20 g，川木通10 g，滑石30 g，清半夏12 g，海螵蛸30 g，浙贝母15 g，龙胆10 g，14付，水煎服，日1付，早晚餐后半小时后服用。

二诊：反酸烧心消失，口干口苦减轻，仍口臭，二便调，继服上方14付。

三诊：口臭口苦消失，复查C13呼气试验DOB 2.9。

按：Hp感染患者中医证型以脾胃湿热证为常见[14-15]，湿性黏腻，病程长;西药四联杀菌治疗Hp感染确有一定的效果，但抗生素的广泛使用容易产生耐药，而且还会引起胃肠道及中枢神经系统的不良反应;中西医配合既能清除Hp，又能减少抗生素所导致的不良反应。

综上所述，对于口臭患者，李合国教授首先询问其有无口腔疾患，排除口腔疾患，询问患者口臭是自己感觉还是他人闻到，以排除精神因素，考虑Hp感染，建议患者做C13呼气试验，若阳性，治疗口臭选用四联杀菌方案，其中抗生素选用阿莫西林、呋喃唑酮、四环素等耐药率比较低的抗生素[16]，以防产生耐药，致使杀菌失败。中医方面治疗口臭，临床上以脾胃湿热证型为多见，湿性黏滞，不易去除，常采用三仁汤加减。三仁汤为《温病条辨》重要方药，具有清热利湿、宣畅湿浊之功效，方用苦杏仁宣通上焦肺气，使气化有助于湿化;豆蔻开发中焦湿滞，化浊宜中;薏苡仁益脾渗湿，使湿热从下而去;法半夏、厚朴除湿消痞，行气散满;通草、滑石、淡竹叶清利湿热。诸药合用，共成宣上、畅中、渗下之功[17]，配合芳香化湿之品，如广藿香、佩兰等。预防脾胃湿热的发生必须改变不良的生活方式，注意顾护脾胃，做到饮食有节，尽量不吃辛辣厚味之品，如韭菜、大蒜等，杜绝湿热之源。在服药的同时忌生冷辛辣油腻，避寒凉，尤其是水果，若要食用，水果可以烫熟了以后再服用，避免助湿（中医认为水果多属寒凉之品），皆因寒凉生冷易伤脾胃阳气，致运化无权。辛辣之品易致病邪化热，形成湿热之证。

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