医院健康体检档案规范化管理刍议

张伟娟/浙江医院

医院健康体检档案包括受检者的个人基本资料、健康状况信息、体检报告等，是重要的医学资料。实现医院体检健康档案规范化管理，对于提升医院诊疗水平与诊疗针对性具有重要作用，亦能及时更新公众健康理念、提升公众健康生活意识。但在实际工作中，医院健康体检档案规范化管理情况并不尽如人意，存在医护人员缺乏对档案规范化管理重要性的认识、医院缺乏档案管理制度、医院对档案管理的投入不够等问题。为此必须采取有针对性的措施，真正做到健康体检档案规范化管理。

1 当前医院健康体检档案管理存在的问题

一是医护人员缺乏对档案规范化管理重要性的认识。笔者曾对某医院的医护人员进行调查，结果显示47.3%的医护人员没有意识到健康体检档案规范化管理的重要作用，甚至错误地认为档案管理是可有可无的。他们没有意识到健康体检档案是医学资料的重要组成部分，不愿意花费时间做好基础的档案整理工作，造成的结果是，大多数医院仍沿用传统的纸质档案管理模式，没有意识到要应用信息技术手段创新工作理念与工作模式，档案管理长期处在较低的水平，档案难以发挥其作用。

二是医院缺乏档案管理制度。一些医院没有制定出台完善的健康体检档案管理制度，更没有将健康体检档案管理纳入目标管理考核中，致使档案管理迟迟不能实现规范化，档案管理的效率无法提升，档案安全更是得不到保障，档案存在遗失或损毁的风险；档案没有实现集中统一管理，而是分散保存在形成科室中，且部分科室之间存在档案重复保存的现象；囿于管理制度的缺失、缺乏工作约束机制，医护人员没有做好档案工作的动力。

三是医院对档案管理的投入不够。随着当前医疗卫生事业不断扩大，医院各项支出快速增长，囿于对健康体检档案重要性认识不足、缺乏相关工作制度，一些医院往往“选择性忽视”对档案管理的投入，没有及时购置硬件设施或升级管理软件，没有安排专门的档案库房，档案完整收集、安全保管与有效利用的需求无法满足。

2 加强医院健康体检档案规范化管理的对策

2.1 要认识到档案规范化管理的重要意义

医院要认识到健康体检档案是医学资料的重要组成部分，实现档案规范化管理具有现实意义。要做到档案规范化管理，必须要严格依据体检登记工作站发布的指令进行体检项目管理，依托医院内部的HIS系统，构建集体检检查、就医检查等于一体的标准化体检流程，形成内容完整、格式统一、资料完整的体检信息。还应当细化不同的体检单元，确保能够在医院各科、不同工作站中完成体检系统工作站的设置，构建起系统化、虚拟化的体检单元。这样可以实现体检档案的完整保存，为研究同一地区公众的病种和区域疾病分布状况等提供重要的事实论据，真正使健康体检档案为临床诊疗服务，为公众健康管理和疾病跟踪治疗服务。同时要认识到体检者或病人系档案利用主体，要通过档案规范化管理，为体检者或病人提供优质的档案查阅利用服务，并围绕不同体检对象的身体状况对档案进行系统归类，根据档案资料制定相应的健康促进计划，维护医院与公众的良好关系。

2.2 要制定并完善档案管理制度

完善的健康体检档案管理制度是实现档案规范化管理的重要前提，管理制度必须包括如下两个方面。一是对健康体检档案管理的保障措施提出明确要求，要求医院划拨专项经费用于档案管理设施设备的购置、开发或升级，并且合理调配资源用于档案管理系统建设，确保档案管理现代化水平不断提升。此外，还应当安排符合要求的健康体检档案管理库房，满足档案安全保管的需求。二是建立健康体检档案管理考核评价机制，将档案管理纳入医院年终评价体系之中，督促医院档案管理人员尽心尽责做好工作，并要求相关医护人员配合工作开展，不断提升档案规范化管理水平。

2.3 要推动档案信息化建设

医院要实现健康体检档案规范化管理，必须要借助信息技术，并树立大数据理念，推动健康体检档案信息化建设。首先，医院应当加大信息管理平台的开发与建设力度，指派专业的软件工程师、体检中心工作人员参与平台研发工作，在平台内创设内部登记、存档、查询、统计等相关功能模块，并立足实践不断加以完善。其次，医院应当着重完善平台的网络结构，确保平台能够实现全院覆盖；并完善体检服务器的各项性能，将之与医院信息部交换机进行连接，确保信息数据的安全存储、高效传输与资源共享。再次，应当为每一科室的医生设置专属工作卡号和登录名，负责相关体检项目的整理与填写，并利用指定的标识标注体检结果，降低体检结果的失误率，确保体检结果能够迅速、快捷地录入相应信息系统中。最后，还需要指派专业操作人员对体检中心工作人员实施专业化培训，确保其能够熟练掌握操作方式，以及依托专属口令、密码完成相关操作。

2.4 要明晰档案管理工作流程

要实现医院健康体检档案规范化管理，必须建立标准化管理流程，并要求医护人员明晰档案管理流程，了解每一个环节的具体工作要求。在体检登记工作环节，医院应当根据体检单位或个人的要求完成体检人员分组，并依据单独体检项目与体检套餐完成体检类别的划分，以此安排体检顺序，同时明确不同体检项目的规定检查期限。在此过程中，由于体检单位参加体检的人员数量较多、体检时间相对集中，医院体检工作量在短时间内会迅速增大，极有可能产生如档案登记错误等问题。因此在这一环节，医院应当做好充分的前期准备工作，如在体检活动开始前与体检单位或个人进行充分沟通，为每一名体检者编号，依据专属ID号完成体检人员的编号，并将体检者的姓名、性别、年龄、身份证号码或者护照号码、检前问卷调查等资料录入到体检系统中；再如执行预约登记制度，确定体检人员的大体数量，完成指引单、条形码的印发。多措并举为档案规范化管理做好充分准备，并确保档案工作有序开展。

在体检工作环节，一方面要求各科体检医生明确其专门负责的体检项目，如在负责的项目中发现体检者存在异常结果务必如实登记，并将信息如实录入医院体检系统；另一方面要求采血室的护士严格比对体检人员的ID、指引单、条形码等信息，确保将体检人员的条形码准确贴至标本试管中，依照相应批次和顺序送往实验室化验，并将检测结果录入体检系统中。通过这样的办法，确保健康体检档案信息准确无误。

在主检医生环节，要求主检医生配合工作站进行体检结果汇总，与各科体检医生对接，明确每位体检者不同项目的体检信息，并形成相应的体检总结与指导建议，进而形成体检报告。还要严格执行体检报告分科审核制度，并依次通过初审和终审，完成终审后则不能再对体检报告进行修改。在体检系统中应分别明确记录初审、终审医生的姓名与编号，并与体检报告共同留存在系统中，确保每一份体检报告都可追溯到对应的审核人员。

在体检报告分发工作环节，要求医院体检中心的负责人基于工作站完成报告的印发，并生成相应的电子文档存储到体检系统，完成信息数据的存储与加密。还可根据要求，在线传递给个人体检者或单位。需要注意的是，面向受检单位分发体检报告时，不仅要提供个人体检报告，还要对单位体检情况进行汇总，向单位提供职业病分析、疾病比例等数据，满足用人单位的相关需求。

在体检系统维护环节，医院要做好工作站的维护与升级工作，对照数据字典进行体检项目对应关系的录入与调整，并依照医生需求推动系统运行。具体来说，系统的维护人员要记录医院体检中心的详细信息，如体检中心的名称、地址、联系电话等，并对照数据字典和依据对应的体检项目，进一步对关键词库、疾病小结等内容进行设置，确保系统的可操作性。维护体检系统，亦是实现健康体检档案规范化管理的重要举措。