透明帽在无痛单人结肠镜检查应用的前瞻随机对照研究

穆晨，令狐恩强，张晗

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发病率位居我国恶性肿瘤的第三位，死亡率位居我国恶性肿瘤的第五位[1]。结肠镜检查是筛查、诊断和治疗结直肠癌的重要手段，目前已广泛应用于临床[2-4]。近年来，多项长期随机对照研究表明，结肠镜的筛查可显著降低结直肠癌的发生率和死亡率[5-6]，对于肿瘤防治有重要意义。然而，尽管发生率较低，但结肠镜检查可能带来出血、穿孔等并发症[3,7]。单人结肠镜操作因术者右手可以很好的感受进镜的阻力、控制进退镜，避免双人操作时配合不好，用力不当导致的机械性穿孔，安全性高[8]。此外，大量研究表明，使用透明帽可以显著缩短结肠镜检查时间及到达盲肠时间，并提升息肉检出率[9]。为了安全、有效的降低风险，同时提高腺瘤检出率，本研究采用前瞻性随机对照研究评价透明帽在无痛单人结肠镜检查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2017年6月至2017年11月在解放军总医院消化内镜中心进行无痛结肠检查的患者100例，采用随机数字表法分成透明帽组和对照组，每组各50例。两组间性别、年龄、BMI、肠道清洁程度(渥太华)评分均无统计学差异，见表1。本研究经中国人民解放军总医院医学伦理委员会审批通过，每位患者均签署书面知情同意书。

表1两组患者临床特征比较

1.2 纳入、排除标准

入选标准：年龄>18岁，性别不限。排除标准：任何疾病导致无法进行静脉麻醉的患者，有结直肠手术史、炎症性肠病、家族性肠病及肠道肿瘤患者。

1.3 检查方法

1.3.1 术前准备 患者术前服用2～4 L复方聚乙二醇电解质散溶液进行肠道清洁，检查前静脉注射咪达唑仑注射液1 mg，芬太尼注射液0.05 mg，丙泊酚1 mg/kg，待患者睫毛反射消失后进行结肠镜检查。

1.3.2 检查方法 研究中所有单人结肠镜检查均由同1名医生完成,均采用Olympus CF-H290 肠镜。透明帽组于内镜前端安装透明帽(Olympus D-201-14304)。记录每例病例身高、体重、进镜至回盲部时间、肠道清洁程度、退镜时间、检出腺瘤部位、数量、大小、形态，并予以钳除或切除送病理。

肠道清洁程度使用渥太华肠道准备量表评分[10]。渥太华量表评分是将每部分肠段内清洁和液体量评分相加，按右半结肠(盲肠、升结肠)、中段结肠(横结肠、降结肠)及直肠乙状结肠内清洁至最差分为0～4 分：0分为极好(黏膜清晰可见，极少量清亮液体存留)；1分为良好(大量清亮液体存留)；2 分为一般(浑浊液体或残留粪便，冲洗后黏膜尚清晰)；3分为较差(大量半固态粪便，无法冲洗)；4分为极差(需要重新肠道准备和肠镜检查)。全结肠内液体量按照少、中、大量分别为 0、1、2 分。渥太华量表总分为 0～14分。

1.4 评价指标

主要评价指标包括：到达回盲部时间、进入回肠末段时间、退镜时间、腺瘤检出率以及检查过程中的并发症发生情况。腺瘤检出率(adenoma detection rate,ADR)：医生通过结肠镜检查发现至少一个经组织学证实为结直肠腺瘤或腺瘤的比例(无论腺瘤检出个数，只要检出即认为该患者有腺瘤检出)，计算公式：ADR=发现一个或多个病理确诊为腺瘤的肠镜例数/总例数。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组内镜检查效应指标的对比

两组患者的肠镜检查均成功到达回盲部，两组进入回肠末段率及退镜时间无统计学差异(P>0.05)。但透明帽组在进入回肠末段时间上优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。透明帽组检查平均退镜时间为(472.14±171.54)s，检出腺瘤22例，共检出腺瘤47个；对照组平均退镜时间为(452.4±147.18)s，检出腺瘤20例，共检出腺瘤33个。两组腺瘤检出率(ADR)比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2两组内镜检查效应指标比较

2.2 两组检出腺瘤的特征比较

两组共检出腺瘤80个，其中包括位于左半结肠的腺瘤44个，位于右半结肠的腺瘤36个；腺瘤的病理类型包括广基型10例，平坦型70例。两组腺瘤发现部位及病理类型的比较无统计学差异(P均>0.05),见表3。

表3两组检出腺瘤的部位、形态比较

2.3 并发症

研究期间所有病例未出现出血、穿孔等并发症。

3 讨论

结肠镜检查作为目前广泛应用在结直肠癌的筛查手段，被认为是可靠、有效的，多项研究表明结肠镜的筛查可有效降低结直肠癌的发病风险[11-12]。单人结肠镜因其便捷、安全等特性，目前已广泛应用于临床，单人结肠镜可以操作拉直镜身、缩短肠管，避免异常袢曲的形成，减少进行的阻力，从而降低穿孔发生率。本研究无穿孔、出血等并发症的出现，术后患者无明显不适的主诉，说明透明帽在单人结肠镜检查的应用中是安全有效的。

透明帽作为辅助结肠镜检查的手段，已广泛应用于内镜下黏膜下层剥离术[13-14]，利用透明帽更好的暴露黏膜下层，实现安全有效的分离[15]。目前有研究证实它可以在不增加操作风险及舒适度的情况下，缩短结肠镜检查的时间、到达回盲部的时间及进入回肠末段的次数，同时提升息肉检出率[11]。通过加用透明帽，可以有效的保持黏膜与内镜前端的距离，减少注气量，保证肠腔有效的短缩，缩短到达回盲部的时间。本研究中透明帽组及对照组均100%到达回盲部，两组到达回盲瓣时间、进入回肠末段的成功率无统计学差异，但透明帽的应用可有效缩短进入回肠末段的时间，从而减少尝试通过回盲瓣的次数，进一步缩短操作的时间。

ADR作为评价结肠镜检查质量的一个重要指标，如何被提高，是目前研究的重点[16-17]。目前已知ADR受到肠道清洁程度、退镜时间、退镜技术及操作设备等因素的影响[18-20]。国内外较多文献报道加用透明帽进行结肠镜检查，试图提高ADR，但研究结果尚不统一[11,21-22]，本研究为保证ADR，退镜时间均维持在360～600 s(6～10 min)，本研究中透明帽组和对照组退镜时间分别为(472.14±171.54)s和(452.4±147.18)s，并无统计学差异。本研究显示，虽然透明帽组的ADR和腺瘤检出个数均高于对照组，但二者差异并无统计学意义，该阴性结论的得出可能是因为样本量过小导致差异不具备统计学意义。因此，上述结论在后续的大样本研究中仍需进一步证实。

本研究结果表明，对于熟练操作无痛单人结肠镜检查的医生，透明帽辅助在不增加操作所带来的风险的同时能缩短进入回肠末段的时间。考虑到本研究仍样本量较少，后续进一步纳入更多病例进行分析，对于获得更加准确的结论有重要意义。