甲状腺微小乳头状癌临床及超声特征与颈部淋巴结转移的相关性

郭媛洁，徐秀梅，翟 虹

(新疆医科大学1中医学院，乌鲁木齐 830011；2第四临床医学院腹部超声科，乌鲁木齐 830000)

随着影像学技术的发展，超声对甲状腺病变的诊断价值越来越受到重视，目前已成为临床首选检查方法。甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲状腺恶性肿瘤中最常见的病理类型，约占80%，WHO将直径≤10 mm的乳头状癌称为微小乳头状癌(Papillary Thyroid Micro-carcinoma，PTMC)，近年来 PTMC的检出率呈上升趋势[1]。虽然PTMC生长缓慢，预后良好，但其起病隐匿，患者临床症状不明显，并存在较高的颈部淋巴结转移率，若初次手术淋巴结清扫不彻底，则复发风险将会增加，二次手术因术后瘢痕及术区粘连，其难度也将大大增加，因此术前评估颈部淋巴结转移情况具有重要意义。本研究对手术病理证实的174例患者共195个PTMC结节的临床及超声特征进行回顾性分析，探讨 PTMC患者临床特征、癌结节声像图特点与颈部淋巴结转移的相关关系，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2018年10月-2019年4月因颈前区触及包块、咽部不适或体检就诊于新疆医科大学第四附属医院患者的临床病历资料。病例纳入标准：(1)癌结节最大直径≤1 cm；(2)行甲状腺部分或全部切除术、颈部淋巴结清扫术，病理诊断明确;(3)术后病理证实为PTMC。排除标准：(1)癌结节最大直径>1cm者；(2)未行手术治疗的患者；(3)术后病理证实为良性病变及其他类型肿瘤的患者。最终将174例患者共195个PTMC纳入本研究。患者年龄26～75岁，平均年龄(47.19±9.56)岁，所有患者术前超声诊断资料对应、完整。

1.2 研究方法

1.2.1 超声检查 采用Philips IU-22 超声诊断仪，线阵探头，探头频率 9.0～12.0 MHz。嘱患者平躺，头后仰，使颈部检查区域充分暴露，并嘱患者避免咳嗽及吞咽动作。扫查手法采用横切、纵切、斜切多平面结合的方式进行二维超声、彩色多普勒超声检查，对癌结节的部位、大小、形态、边界、内部回声、纵横比、钙化类型、血供情况、是否突破相邻甲状腺被膜等特征进行观察记录。所有超声检查及诊断均由超声副主任医师完成。

1.2.2 观测指标与判断标准 (1)临床病理特征。性别、年龄、单/多发、合并甲状腺良性病变、颈部淋巴结转移。癌结节单/多发、是否合并甲状腺良性病变及颈部淋巴结转移情况由手术病理决定。(2)超声特征。①癌结节最大径：以病灶最大切面测量；②内部回声：分为(极)低回声、等回声，低于甲状腺实质甚至低于颈前带状肌为(极)低回声，与甲状腺实质回声接近者为等回声；③形态：分为规整、欠规整，癌结节边缘出现成角、毛刺或浅分叶为欠规整，否则为规整；④边界：分为清、欠清，>50%癌结节与周围腺体分界不清晰为欠清，否则为清；⑤纵横比：≥1和<1，癌结节上下径与前后径比值；⑥血流：血流分级参照Adler分级法[2]，0级为肿瘤内无血流信号，1级为肿瘤内可见1条短棒状或1～2个点状血流信号，2级为肿瘤内可见1条清晰血管或3～4个点状血流信号，3级为肿瘤内可见2条及以上清晰血管或多处网状、片状血流信号；⑦癌结节突破被膜定义为结节与甲状腺的前被膜和(或)后被膜接触，被膜线的高回声中断或被结节遮挡无法探及；而当结节与被膜不接触时，可排除结节突破被膜的可能；⑧钙化：伴声影的强回声光团及片状、弧形或其他不规则形强回声，>2 mm者为粗大钙化；多发砂砾样的钙化点单个≤2 mm或单发砂砾样的钙化点≤2 mm，伴或不伴声影的强回声为微钙化；⑨癌结节部位：分为上极，中部、下极和峡部，其中上极、中部、下极为甲状腺侧叶三等分。

1.3 统计学分析应用 SPSS22.0统计软件，对患者的临床及超声特征资料采用频数分布和百分比(%)进行统计描述；分类变量组间差异比较采用χ2检验；对分类变量中有统计意义的指标进行多因素分析时，采用二元Logistic回归分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果195个PTMC结节经手术病理证实，有颈部淋巴结转移者60个(30.8%)，无颈部淋巴结转移者135个(69.2%)；转移组中癌结节单发者28个(46.7%)，多发者32个(53.3%)，无转移组中癌结节单发者106个(78.5%)，多发者29个(21.5%)；39个癌结节合并包括桥本氏甲状腺炎、淋巴滤泡性甲状腺炎、结甲性甲状腺肿等在内的甲状腺良性病变，165个癌结节不合并任何甲状腺良性病变。

2.2 颈部淋巴结转移组与非转移组临床特征比较转移组中男性、年龄<45岁、癌结节多发颈部淋巴结转移发生率高于非转移组，差异均有统计学意义(P<0.05)，合并良性病变组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 临床及超声特征在颈部淋巴结转移组与非转移组间的影响结果/n(%)

2.3 颈部淋巴结转移组与非转移组超声特征比较转移组中癌结节直径>7 mm、突破甲状腺被膜、癌结节位于上下极或峡部颈部淋巴结转移发生率高于非转移组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，其他特征组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 超声特征在颈部淋巴转移组与非转移组间的差异比较/n(%)

2.4Logistic多因素回归分析将性别、年龄、单/多发、癌结节是否突破被膜及癌结节最大径这5项有意义的特征行Logistic多因素回归分析，结果显示PTMC颈部淋巴结转移与性别(OR=3.526)、年龄(OR=3.455)、是否多发(OR=0.199)及是否突破被膜(OR=2.584)有关(P<0.05)，癌结节最大直径未进入回归模型(P>0.05)，见表3。

表3 转移组与非转移组临床及超声特征Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究结果发现，患者性别、年龄、癌结节直径、突破甲状腺被膜、癌灶单/多发、癌灶生长部位是PTMC患者颈部淋巴结转移的影响因素(P<0.05)，其中男性、年龄 <45岁、癌结节最大径>7 mm、突破甲状腺被膜、癌灶多发、癌灶生长于上下极或峡部的患者发生颈部淋巴结转移的比例较高。Logistic多因素回归分析显示PTMC颈部淋巴结转移与性别、年龄、是否多发及是否突破被膜有关(P<0.05)。

华天书等[3]研究发现，新疆地区男性PTMC患者预后不良，其复发率高于女性，与杨景茹等[4]报道相似。本研究纳入的病例中<45岁人群及男性患者颈部淋巴结转移发生率较高，分析原因一方面年轻人及男性患者对甲状腺疾病的重视不够，当临床发现时癌结节已经出现了淋巴结转移，另一方面可能是<45岁及男性这两类人群基础代谢旺盛，助长了PTMC的播散。此外，孙颖等[5]研究发现男性患者罹患甲状腺结节的恶性比例高于女性。从PTC的几种病理亚型来看，性别方面，惰性柱状细胞变异型甲状腺乳头状癌多好发于女性，预后较好，而侵袭性柱状细胞变异型常发生于男性，局部和远处转移率高，预后较差[6]，年龄方面，具有高侵袭性的弥漫硬化型甲状腺乳头状癌患者发病年龄较其他亚型更低[7]。因此，当怀疑年轻及男性患者所患甲状腺结节为恶性病变时，应更加关注其颈部淋巴结转移情况。

甲状腺癌细胞可经腺体内淋巴管扩散至腺体的其他部位或局部淋巴结，多灶性患者的癌结节中心较多，甲状腺乳头状癌的癌结节个数与颈部淋巴结转移的风险呈正相关[8]。本研究发现多灶者的淋巴结转移率高达53.3%，而非转移组中多灶者所占比例仅为21.5%(P<0.001)，表明多灶性 PTMC具有更高的颈部淋巴结转移风险。Park等[9]认为癌体积越大，其发生淋巴结转移的机会也越大。本研究显示在癌结节直径>7 mm与≤7 mm之间颈部淋巴结转移差异有统计学意义(P=0.028)，提示癌结节的大小与癌结节侵袭性强弱有密切关系，肿瘤的大小亦是其生物学进展的标志之一。关于癌结节生长及转移部位，阿力比亚提等[10]报道甲状腺乳头状癌转移最常见于Ⅵ区淋巴结，然后转移至其他区域淋巴结。本研究发现PTMC位于上极、下极及峡部时，尤其位于下极时，转移组癌灶较未转移组相应位置癌灶具有较高的转移率(P=0.002)，机制可能与这些部位血运及淋巴网丰富有关。

本研究中PTMC癌结节形态不规整、边界不清、纵横比≥1、低回声、微钙化、乏血供者所占比例明显较高，具有PTMC的典型超声特点。张琼珍等[11]研究结果表明纵横比≥1、回声不均匀、微钙化和富血供是颈部淋巴结转移的危险因素，而本研究结果显示，微钙化、富血供、纵横比≥1等特点与颈部淋巴结转移无明显相关性(P>0.05)，分析原因可能与本研究选择的研究对象为微小癌有关。

已有研究发现，甲状腺癌结节累及被膜提示肿瘤的发生发展对周围组织的侵袭性[12]。本研究结果显示，颈部淋巴结转移组中癌结节被膜受累发生率更高(P=0.045)。说明累及被膜的癌结节发生颈部淋巴结转移的几率高于无被膜累及的癌结节，提示甲状腺包膜侵犯是 PTMC发生颈部淋巴结转移的危险因素，与邓水平等[13]运用单变量与多变量研究分析所得结果一致，即对于癌结节有被膜接触的患者，应行积极治疗。

综上所述，在对甲状腺微小乳头状癌患者治疗之前，应常规行超声检查，密切结合患者的临床特征及甲状腺癌原发灶的超声特点。当患者年龄<45岁、性别男性、病灶为多发性、癌灶突破甲状腺被膜、癌结节位于上下极或峡部时，应高度重视颈部淋巴结转移情况，于术中彻底清扫以期减少复发和转移。