桡骨远端锁定钢板复位丢失的危险因素

祝浩刚，邹 烽，江劲明，顾羊林

(1无锡市惠山区第二人民医院骨科，江苏 无锡 214000；2无锡市第二人民医院骨科，江苏 无锡 214002)

桡骨远端关节是维持人体腕关节结构和功能的关键力学组成和生物结构，腕关节在日常生活中的各种活动功能中起着重要作用，有着极高的灵活性和活动性，但也因此极易受到外力造成的的伤害，挠骨远端骨折的发病率较高，是临床的常见病[1]。桡骨远端骨折是在距桡尺远端关节面2.5 cm范围内出现的骨折，其发生将会不可避免地破坏腕关节结构和功能，造成不同程度的腕关节运动失能。掌侧入路复位锁定板内固定已成为目前治疗桡骨远端骨折的主流手术方案[2]，这种手术方式能尽可能地恢复关节部位的生物力学结构，保持较好的骨折稳定性，让患者能够在术后早期进行活动和功能锻炼，避免长期石膏外固定导致的腕关节僵硬、创伤性关节炎等并发症[3]。但有生物力学研究[4]和临床观察[5]表明，内固定手术的临床效果与术后锁定钢板复位成功与否有着密切的联系，钢板复位成功与否受到多种因素的影响。本文选取了2014年1月-2018年12月于无锡市惠山区第二人民医院和无锡市第二人民医院接受锁定钢板手术治疗的桡骨远端骨折患者的相关临床资料进行回顾性分析，旨在了解桡骨远端锁定钢板复位疗效及影响因素，为进一步提高手术治疗效果和改善远期生存质量，规范围手术期操作提供可靠依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料共210例桡骨远端骨折患者，均为单侧桡骨远端骨折，在收住入院后均先予手法复位石膏外固定，复查X线提示骨折位置不佳，遂行掌侧入路切开复位锁定钢板内固定术。术后1个月对患者进行X线复查，判断是否出现复位失败。根据复位情况分为复位成功组和复位失败组。其中复位失败组共有37例，其中男性22例，女性15例，平均年龄(64.74±10.52)岁，体质指数(BMI)平均(28.47±2.85)kg/m2；复位成功组共173例，其中男性103例，女性70例，平均年龄(56.18±9.41)岁，BMI平均(25.19±2.96)kg/m2。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)新鲜单侧闭合性骨折；(2)年龄18～70岁，无合并其他处骨折；(3)使用掌侧入路复位锁定钢板内固定进行治疗的患者。排除标准：(1)合并严重脏器疾病或合并神经损伤；(2)拒绝或无法耐受手术治疗者；(3)既往有患侧上肢术史；(4)使用其他方法进行手术。

1.3 手术方法患者取仰卧位，麻醉后将患肢置于专业的手外科操作台。常规进行皮肤消毒，根据术前X片提示骨折的具体部位作掌侧尺侧切口或者掌侧Henry切口：掌侧尺侧切口用于月骨关节面骨折移位的情况，在屈肌腱与尺侧神经血管束之间的天然间隙沿尺骨远端游离旋前方肌，以暴露骨折损伤部位。Henry切口用于舟骨关节面骨折移位的情况，从桡侧的腕屈肌腱与桡动脉之间的间隙暴露旋前方肌，从桡侧切断并翻向尺侧，以暴露骨折损伤部位。将手掌和腕部置于无菌手术巾上，保持腕掌关节呈过伸姿势，在直视条件下轻压骨折块复位。如果骨折块向背侧移位，则需要保持腕关节呈屈曲姿势，自背侧向掌侧推动复位。固定时先临时采用克氏针在关节面进行交叉固定，随后置入掌侧锁定钢板，首先经椭圆孔旋入2.7～2.9 mm的螺钉固定，使钢板的上缘与关节面下方2 mm 对齐并贴紧。术中透视确认钢板位置良好和骨折复位满意后再钻孔拧入其余螺钉进行锁定，如出现钢板固定不牢的情况，应及时加用克氏针或额外螺钉。完成固定后旋前方肌覆盖在钢板之上，逐层缝合以关闭伤口。

1.4 记录指标患者是否存在骨质疏松、传统AO骨折分型、性别、年龄、BMI指数、受伤至手术时间、手术时长、术前角度、术中透视角度、远端螺钉数目、远端螺钉距桡骨远端距离、术后开始锻炼时间。

1.5 评价标准复位成功标准：关节面不平整高度差<1 mm，掌倾角即桡骨远端关节面掌、背侧缘连线与桡骨干成角<5°，桡骨高度即上桡骨茎突至尺骨远端关节面距离<2 mm，尺偏角即桡骨远端关节面切线与桡骨干轴线成角<15°。

复查时由两名阅片经验丰富的骨科主治医师在侧位片上测量相关指标，并评价复位情况。两名医师互相不知道对方的测量结果，如果测量结果差异大于10%，则由第3名骨科主治医师进行测量。

2 结果

2.1 两组一般资料及手术相关参数比较本次研究共计纳入210例患者，其中术后复位失败的患者37例，复位成功的患者173例。两组患者的性别、手术时长、术前角度、术中透视角度、远端螺钉数目、术后开始锻炼时间与锁定钢板复位失败差异无统计学意义(P>0.05)，与锁定钢板复位失败明显相关的因素为年龄、BMI指数、受伤至手术时间、AO分型、骨质疏松、远端螺钉距桡骨远端距离(表1)。

2.2 复位失败与各因素的相关性分析多因素Logistic回归分析显示锁定钢板复位失败的危险因素主要为年龄、受伤至手术时间、AO分型、骨质疏松、远端螺钉距桡骨远端距离，而BMI指数与锁定钢板复位失败无明显统计学相关性(表2)。

表1 两组一般资料及手术相关参数比较

表2 复位失败与各因素的相关性分析

3 讨论

在日常活动中，腕关节承担了人体90%的精细运动。同时，腕关节也是相对脆弱的，桡骨远端骨折主要发生在外界应力直接或间接作用在松质骨上，致使桡骨关节面结构遭到破坏，掌倾角、高度、尺偏角等生理力学结构丧失，从而使得腕关节活动的力量和范围受到限制，影响患者生活、工作，降低患者生存质量。桡骨远端骨折在锁定钢板治疗后部分患者会出现复位丢失，表现为远端骨折块向近端移位，有部分患者甚至会出现关节面塌陷，严重影响患者的疗效[6]。因此寻找复位失败的影响因素具有重要意义。

本研究结果表明，年龄、受伤至手术时间、AO分型、骨质疏松、远端螺钉距桡骨远端距离等多种因素均影响着桡骨远端锁定钢板的复位效果，容易导致复位失败。老年患者由于钙质丢失，局部血液循环功能减退，组织修复能力不良，因此，该类患者在行内固定手术治疗后骨折的复位和愈合效果都将受到很大的影响。在本研究中，伤后0.5 h～5 d行内固定复位手术成功率相对较低，结合患肢病理改变，考虑其原因可能与此时间段患肢充血肿胀，导致对损伤区域判断失误、术中暴露不良、手术操作受到干扰等情况的出现，从而影响术中对骨折块复位的满意度和术后的恢复效果。因此建议针对急诊创伤病人应尽可能在伤后12 h之内肢体肿胀程度较轻时进行切开复位，或者对于病程迁延者在伤后5 d肢体肿胀消退时再行手术，以避免锁定钢板复位失败的出现。而AO分型是临床上常用的骨折分型方法，其中A型代表关节外骨折、B型代表关节外合并部分关节内骨折、C型代表完全关节内骨折[7]。本次研究结果显示，随着AO分型的骨折端复杂程度提高，所涉及到的关节范围和结构破坏的程度也相应加大，复位失败出现的概率也越大。在临床上，对于AOC型骨折的病人，在复位满意的情况下，倾向于以克氏钉和螺钉额外加固锁定钢板，并在术后短期内外置支具进行固定，以使手术效果得到保证。骨质疏松也是复位失败的重要影响因素，既往有研究认为骨质疏松的患者骨量较低，容易导致螺钉移位、复位失败的发生[8]。因此可能需要在C臂机的辅助下将螺钉尽量置于靠近关节面的部位以免术后复位失败情况的发生。除此之外术后复位丢失程度(桡骨短缩)与远端锁定螺钉距桡骨远端的距离成正比。为避免螺钉穿过桡骨远端打入关节面，临床上可将螺钉置于桡骨远端关节面较远端，但这时候可能由于干骺端的骨质难以支撑远端螺钉，进而发生远端骨折片下移，直到螺钉进入桡骨最远端的皮质区[9]。因此在手术过程中，应将远端螺钉放置在尽可能靠近腕关节的位置，可以防止术后桡骨短缩引起复位失败。

Berglund等[10]研究发现复位后桡骨长度的丢失与远端锁定螺钉距软骨下关节线的距离之间存在统计学上显著的线性关系，该研究还发现远端骨折碎片“笔直下沉”的同时并没有影响患者的掌倾角和尺偏角，这与本研究结果一致。本研究中的所有患者远端均有4枚以上的螺钉，在此前提下，复位失败可能与远端螺钉的数量无关，远端螺钉的单排和双排并不会对复位丢失产生影响，这和既往生物力学的研究结果一致[11-12]。但也有研究认为，在使用双排远端螺钉时，在第二排(近端)使用较长的螺钉使其尖端可以支撑远端骨质，可以得到更好的生物力学稳定性[13]。因此对于第二排螺钉长度与复位失败的影响尚需进一步研究。本次研究结果显示，术后早期进行功能锻炼的患者并不会由于关节活动导致复位失败的几率增加，反而有助于避免关节黏连、骨化性肌炎、创伤性关节炎等不良反应的发生，因此提倡患者早期康复锻炼，术后可立即活动手指和前臂，术后2周可逐渐开始进行无阻力腕关节功能锻炼，6周后可逐渐适应抗阻力功能锻炼，以期得到更好的功能恢复。

综上所述，在对桡骨远端骨折患者行切开复位内固定治疗时，高龄、伤后肿胀高峰期、AOC型骨折、骨质疏松、远端螺钉距桡骨远端距离过大是影响桡骨远端锁定钢板复位预后的独立危险因素，在围手术期应针对以上因素做出防范和处理。同时，术后早期功能锻炼对骨折复位无明显影响，为避免关节制动带来的不良后果，可提倡早期康复锻炼。