心肺复苏后患者炎症反应和甲状腺激素的相关性分析

江皓波，劳美铃，马明远

(1佛山市中医院重症医学科，2佛山市中医院内分泌科，广东 佛山 528000)

心脏骤停是指各种因素导致心脏骤然停止跳动，有效泵血功能瞬间消失，导致全身出现缺血、缺氧严重，立即开展有效心肺复苏是其早期主要干预措施[1]。由于心肺复苏技术的不断完善，自主循环恢复的成功率显著上升,心肺复苏患者经持续缺氧缺血后再灌注损伤能够诱导氧化应激、炎症反应等生理病理改变，导致继发性的细胞损伤，临床可通过了解相关机理，以加强控制措施，提高患者存活率[2-3]。已有研究表明，严重应激状态下危重症患者可产生下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱，表现为非甲状腺疾病所致的甲状腺激素异常[4]。甲状腺作为机体主要的内分泌脏器之一，能够通过分泌甲状腺激素以干预机体功能。既往研究已证实，心肺复苏后患者伴程度不一的甲状腺激素水平紊乱，出现非甲状腺疾病综合征，但其和复苏后炎症反应有无关系尚无明确定论[5]。本研究旨在探讨心肺复苏后患者炎症反应和甲状腺激素的相关性，观察其和病情及预后的联系。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年1月-2017年8月恢复自主循环后收治入佛山市中医院重症医学科的48例心脏骤停患者的资料。本研究获得医院伦理委员会的同意，且患者及家属均签署知情同意书。共48例患者资料符合研究标准。收治后记录患者的年龄、性别、心肺复苏术直至恢复自主循环的时程(cardiopulmonary resuscitation time,CPR-T)。进行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE II)。抽取静脉血送佛山市中医院检验科通过免疫比浊法检测血清C反应蛋白(c-reactive protein,CRP)，酶联免疫吸附法检测白介素-6 (interleukin 6,IL-6)，白介素-8(interleukin 8,IL-8)，肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)，通过免疫印迹法检测游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,fT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(free tetraiodothyronine,fT4)、促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)；记录血管活性药物使用情况。纳入标准：(1)按2015年国际心肺复苏指南[7]成功复苏后的心脏骤停患者(出现室性自搏心律，且血压在90/60 mmHg以上)；(2)发病前无基础疾病；(3)均为意外事故造成心脏骤停。排除标准：(1)伴甲状腺疾病病史，或接受了对本研究指标有影响的药物；(2)伴肾上腺皮质疾病病史；(3)发病前合并严重的心脑肝肾等重要脏器终末疾病者；(4)合并肿瘤晚期及血液病者；(5)家属放弃抢救者。

1.2 复苏后管理目标体温管理；血流动力学监测与维持；呼吸等器官功能的支持；维持水电解质酸碱平衡、内环境稳定；防治感染、深静脉血栓形成、消化性溃疡、压疮等并发症；营养支持，控制血糖；在生命支持的基础上迅速对心脏骤停可逆病因进行纠正。

1.3 研究方法(1)观察炎性因子、甲状腺系列激素分别与CPR-T及APACHE II的相关性。(2)所有病人按2种方法进行分组分析：按收治时血流动力学是否稳定分为稳定组与维持组(需要血管活性药物维持)，比较组间CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、fT3、fT4、TSH的差异；按28天内预后分为死亡、预后不良、预后良好3组。大脑神经功能分级[6](cerebral performance category,CPC)对发病后28天内患者神经功能预后进行评分，1级:患者恢复正常生活，可有轻度功能缺损；2级:患者生活自理，恢复部分工作能力；3级:患者清醒，但需他人帮助照顾生活；4级:植物状态，对外界环境无有意义的反应；5级:患者死亡，包括脑死亡。CPC 1～2级为神经功能良好，3级及以上代表神经功能预后不良。比较组间成功复苏后CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、fT3、fT4、TSH差异。

2 结果

2.1 纳入研究病例的基本情况48例纳入研究患者中男性30例，女性18例，年龄51～77岁，平均年龄(64.2±12.2)岁。其中心跳骤停的病因：心肌梗死22例，脑血管意外8例，呼吸衰竭8例，窒息6例，电击伤2例，原因不明2例。发生于院外的CA共32例，发生于院内病房的CA共16例。患者恢复自主循环到收治入ICU的时间为(22±7)min。其中：CRP (9.40±1.54)mg/L，IL-6 (55.13±4.50)pg/mL，IL-8(48.11±9.08)pg/mL，TNF-α(107.08±15.32)pg/mL，fT3 (2.55±0.49)pmol/L，fT4(14.43±3.91)pmol/L，TSH(2.28±1.95)mIU/L，CPR-T(21.7±15.9)min，APACHE II评分(34±12)分。其中fT3均低于检测的正常值，CRP、IL-6、IL-8、TNF-α均高于检测的正常值。

2.2 炎症因子、甲状腺系列激素分别与CPR-T、APACHE II的相关性患者fT3水平与CPR-T、APACHE II呈负相关(P<0.05)，CRP、IL-6、IL-8、TNF-α和CPR-T、APACHE II呈正相关(P<0.05)，fT4、TSH水平与CPR-T、APACHE II无相关性(P>0.05)，见表1。

表1 炎症因子、甲状腺系列激素分别与CPR-T、APACHE II的相关性

2.3 血流动力学不同状态组炎性因子、fT3、fT4、TSH水平比较稳定组的fT3水平高于维持组，而CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、CPR-T及APACHE II小于维持组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 随访28天不同预后组炎性因子、fT3、fT4、TSH水平比较死亡、不良、良好3组间的fT3、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α差异有统计学意义(P<0.05)，死亡组的fT3明显低于预后不良组和预后良好组，CRP、IL-6、IL-8、TNF-α则明显高于其余2组(P>0.05)。3组fT4、TSH差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 血流动力学不同状态组炎性因子、fT3、fT4、TSH水平比较

表3 预后不同组炎性因子、fT3、fT4、TSH水平比较

2.5 心肺复苏患者预后影响的多因素Logistic回归分析以患者预后是否不良为自变量，年龄、APACHEⅡ评分、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、fT3、fT4、TSH为因变量，建立Logistic回归模型，并以素Logistic逐步回归分析法筛选出预后不良(CPC3级以上)的危险因素，结果可见：APACHEⅡ评分、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、fT3和预后有相关性(P<0.05)，见表4。

表4 心肺复苏患者预后影响的多因素Logistic回归分析

2.6 心肺复苏患者炎性因子和ft3的相关性分析心肺复苏患者fT3与CRP(r=-0.503)、IL-6(r=-0.452)、IL-8(r=-0.408)、TNF-α(r=-0.511)呈负相关(P<0.05)。

3 讨论

心脏骤停作为一种危急重症，可由心源性及非心源性因素导致心脏射血功能中断，未经抢救者死亡率极高[8]。心肺复苏是抢救心脏骤停患者的主要方式，以维持患者的呼吸循环[9]。心肺复苏后，病人体内存在明显的缺血再灌注损伤，导致炎症反应加剧，器官功能障碍[10]。

CRP作为一种急性时相蛋白，机体出现创伤、感染时其水平均可于短时间内大幅度上升[11]。IL-6是机体主要炎性介质之一，炎症及损伤期间其可激活中性粒细胞，加重损害后炎症反应。IL-8能够诱导系列细胞趋化运动，激活中性粒细胞[12]。TNF-α大量生成可刺激其他炎性介质的生成。

危重症患者可出现低T3综合征，fT4及TSH水平多正常[13]。原因可能是fT4转化至fT3障碍，TSH分泌受干扰，导致T3含量降低[14]。已有研究表明，危重症患者甲状腺激素浓度异常可作为病情严重程度的判断指标[15-16]。

本研究显示，心肺复苏后患者CRP、IL-6、IL-8、TNF-α均较高，fT3水平明显降低，证实此类患者伴程度不一的炎症反应及甲状腺激素异常，即CPR-T越长，机体缺血时间越长，fT3越低，炎性因子浓度越高。

APACHEⅡ评分系统是重症监护病房的病情评估权威系统，操作性强[17]。本研究发现，fT3、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α与反映疾病严重程度的APACHE II评分相关，提示与fT4及TSH相比，疾病的严重程度对以上指标的影响更为敏感。而相关性分析发现，达到自主循环恢复所花时间越长，fT3的水平越低，APACHE II评分越高，病情越危重。

既往研究认为，成功CPR后患者恢复自主循环，但患者多伴心肌功能障碍，表现为血流动力学不稳定，需要血管活性药物维持循环稳定，可导致心血管系统衰竭，是发病后3 天内的主要死亡原因[18]。本研究发现，血流动力学不稳定需血管活性药物维持循环的患者CRP、IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子浓度较高，fT3更低，可能与血流动力学的改变可使外周组织的脱碘酶活性抑制或含量降低，从而fT4向fT3的转化减少，导致血浆中fT3水平下降。提示恢复自主循环后的心肺复苏患者心血管系统衰竭可能与fT3处于低水平，且炎症反应强烈有关[19-20]。本研究发现，不同预后级别患者收治时炎症因子及T3水平差异有显著性，预后越差，收治时fT3水平更低，炎性因子浓度较高。国外也有学者在有关脑缺血性疾病的卒中研究中发现，低fT3水平患者出院时功能预后更差，而fT4与TSH则与收治时的严重程度及出院时功能预后无明显相关性[21]。相关性分析显示，CRP、IL-6、IL-8、TNF-α和fT3均呈负相关，说明炎症因子和甲状腺激素之间有一定联系，可能与炎性因子的大量分泌，能够抑制fT4转化至fT3，导致fT3浓度下降有关[22]。进一步多因素Logistic回归分析显示，fT3、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α为预测心肺复苏后患者预后不良的独立因素，说明观察此类指标有助于判断心肺复苏患者的预后。

存活的心肺复苏患者可能需要长期护理及康复治疗，带来极大的社会经济负担。因此，无救治价值的病例可考虑尽早控制医疗投入。早期准确地预测患者功能预后有助于决定患者的最终去向及制定合理的医疗策略，有利于优化医疗资源的利用，避免浪费。补充fT3及干预炎症反应是否可改善心肺复苏患者预后仍需论证，今后的研究也将进一步积累这方面的证据。

综上所述，心肺复苏后患者伴明显的炎症反应及fT3水平降低，临床上可检测此类指标，以协助判断患者的预后。