神经内外科重症监护病房患者身体约束使用的现状及特征的调查分析*

2019-12-13陈晓艳卢丽华曹玲张晓梅吴小波李静逸陆凤英吴娟

现代临床护理 2019年9期

陈晓艳，卢丽华，曹玲，张晓梅，吴小波，李静逸，陆凤英，吴娟

（南通大学附属医院神经外科ICU，江苏南通，226001）

身体约束是重症监护病房（intensive care unit，ICU）应用较为广泛的一项护理措施，其主要目的是预防患者发生意外拔管、坠床、暴力冲击等不良事件，保证患者安全、维护治疗护理的正常开展［1-2］。研究指出［3］，神经科重症患者由于脑部病变或损伤，较其他专科ICU患者更易产生意识障碍和行为紊乱等症状，神经监护室的护士对该类患者实施约束操作也更为常见。当前针对ICU身体约束的现状报道多集中于综合ICU，而关于专科ICU尤其是神经重症监护病房（neuro-intensive care unit，NICU）的约束使用现状报道较少。因此，本研究对神经内外科ICU身体约束的实施现状进行调查，探索该类患者的约束特征及其可能的患者自身影响因素，以期为临床护士早期判别约束可能性、增加约束使用科学性提供参考，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选择2018年8月—11月本院神经内科ICU和神经外科ICU收治的128 患者进行调查。患者年龄20～89岁，平均（62.18±14.13）岁，其中男86例，女42例。其中57例（44.5%）来自神经内科监护室，71例（55.5%）来自神经外科监护室。纳入标准：患者年龄≥18周岁，入住ICU时间＞24 h。排除标准：有精神疾病或精神障碍病史的患者；拒绝参与本研究的患者或家属。

1.2 研究工具

自行设计一般资料调查表，依托课题组成立的循证护理小组，通过资料查阅和会议讨论，编制ICU患者身体约束情况调查表，内容如下。①患者年龄、性别、疾病诊断、入科格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）［4］、ICU住院时长等。②约束相关资料：是否有高危管道（气管插管、气管切开导管及动脉导管）、置管个数与时长、镇静镇痛药物、机械通气时长、是否约束、约束原因和约束部位等。

1.3 调查方法

研究开始前向ICU护士讲解研究目的和调查表记录注意事项，取得护士的配合并进行相关培训后开始调查。患者入院后每日由各个床单位对应的责任护士对研究对象约束相关情况进行仔细评估后记录，做好每班交接，患者资料收集以患者出科或死亡为截止。患者基本人口学资料从病历中获取，患者约束相关资料通过调查获取。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差或中位数及四分位数表示，比较采用两独立样本t 检验或非参数秩和检验；计数资料采用频数和百分比表示，比较使用卡方检验。采用Logistic 回归模型分析神经监护病房患者约束使用的影响因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经内外科ICU患者的身体约束使用率及使用原因及约束部位构成比

128例神经内外科ICU患者中103例患者（共108例次）使用身体约束，总体身体约束率为80.5%（103/128）。103例患者共108例次使用身体约束的原因构成比见表1。由表1可见，因预防非计划性拔管而使用身体约束的比例最高。103例患者身体约束躯体部位构成比见表2。由表2可见，同时约束双上肢的比例最多。

表1 神经内外科ICU患者（共108例次）使用身体约束的原因构成比（n=103）

表2 神经内外科ICU患者身体约束躯体部位构成比（n=103）

2.2 神经内外科ICU患者是否使用身体约束的一般资料比较

神经内科ICU患者是否使用身体约束的一般资料比较见表3。由表3可见，不同ICU住院时长、入科GCS 评分、管道个数、置管时长的神经内外科ICU患者使用身体约束比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 神经内外科NICU患者身体约束使用率影响因素的Logistic回归分析

将是否使用约束作为因变量，以单因素分析有统计学意义的因素为自变量（ICU住院时长、入科GCS 评分、管道个数、置管时长、有无高危管道），其中连续性变量直接代入，有高危管道=0，无高危管道=1，采用逐步向前法进行Logistic回归分析，纳入方程水准为0.05，剔除水准为0.10，管道个数和置管时长未进入最终回归方程。结果见表4，入院GCS 评分、ICU住院时长是约束使用的独立危险因素（均P＜0.05）。

表3 是否使用身体约束的NICU患者的一般资料比较（n=128）

3 讨论

3.1 神经内外科ICU患者的身体约束使用率处于较高水平

数据显示［5］，2018年美国某综合ICU总体身体约束使用率为24.3%。2017年约旦地区不同类别ICU机械通气患者的身体约束使用率分别为：综合性ICU34.8%、内科ICU33.3%、外科ICU57.1%，平均约束率为35.8%［6］。而在我国，由于缺乏约束管理的强制及统一标准，约束在临床上被普遍使用，我国ICU患者约束率与国外数据相比总体偏高。一项基于广东14 家三甲医院的横断面调研结果［7］显示，在ICU环境下身体约束使用率为48.6%，与余明迪［8］调查结果接近。而在另一项前瞻性研究［9］中，ICU成人患者单次及多次身体约束的总使用率超过70%，被约束时长超过约束患者住院总时长一半以上。本研究中神经内外科ICU患者的约束率分别达到87.7%和74.6%，平均约束率为80.5%，明显高于国内外报道［5-9］的综合性ICU约束水平。这可能是由于神经科重症患者存在脑部病变，与其他专科ICU患者相比，更易出现意识障碍和行为紊乱等症状，因此护士更常实施约束操作［10］。

表4 神经内外科ICU患者身体约束使用率影响因素的Logistic回归分析

3.2 神经内外科ICU患者被约束原因及部位特征分析

目前，临床上常用的患者约束工具包括肢体约束带、约束手套、胸部约束背心等［11］，据文献［12-14］报道，被约束患者的约束部位以双侧上肢为主尤其以手腕部最多，比例约占74.5%～98%，其次为下肢、肩部、胸部等躯体部位。本研究中103例约束患者均接受过上肢部位的约束，其中以双侧上肢最多占73.8%，与以往研究结果接近［12］。在约束动机方面，本研究NICU护士使用约束的主要目的是预防患者拔管，与LUK等［15］报道的ICU护士约束原因主要是防止情绪激动的患者拉扯气管导管、其他线路或管道的结果一致。危重症患者由于疾病本身和治疗相关因素，常常出现自行中断侵入性治疗措施的无意识性拔管危险行为［16］。FREEMAN［17］的研究显示，多数受访护士认为身体约束有存在的必要性，身体约束作为一项预防性措施，在护士床旁工作能力降低及约束替代措施有限的情况下，约束最小化目标尚无法完全实现［15］。当前，各医疗机构需要结合自身约束使用情况加强监控，利用实际可利用资源采取约束变革，以减少身体约束使用的频率和持续时间，提高约束使用的合理性和科学性。

3.3 神经内外科ICU患者身体约束的影响因素分析

3.3.1 入科GCS评分 GCS评分越高的患者约束的可能性更高，表明意识程度越清晰、肌力状态恢复越好的患者更容易被护士实施约束。与张会锦等［18］研究中患者身体约束风险随独立依赖性降低反而增加的研究结果一致。可能原因是有意识的患者更容易感到不适，抵抗ICU设备的行为更多，如拉扯气管插管和留置导管等［6］。上述结果提示，NICU护士应重点关注和评估新入科患者的意识状态、活动能力和沟通能力，同时管理者应根据护士接受度在科室推行使用科学的约束决策工具，帮助临床护士进行合理判断和实践。

3.3.2 ICU住院时长住院时间较长患者更可能被约束。因该类患者往往病情复杂多变，患者生理心理偶有波动，对于这类长时间滞留ICU的患者群体，相关证据总结［19］提示：ICU护士应做好针对患者因素的免除约束管理，包括缓解不安情绪、满足生理需求和给予心理支持等替代措施，来尽可能地减少约束使用。另外，对于需要使用约束的患者，ICU护士还应注意做好每班约束必要性的评估，并在情况允许条件下及时早期撤除约束［20］，避免评估延迟导致的长期约束。