国医大师刘祖贻杂病调中思想探析

刘芳 周胜强 王琦 马珂

摘要：本文总结了国医大师刘祖贻辨治杂病的学术思想和临床经验。刘老认为，人体五脏调和，以中焦脾胃为本，而杂病多生于脾胃，调脾胃可安五脏，故提出杂病调中思想，并结合案例予以说明。

关键词：名医经验;刘祖贻;杂病

中图分类号：R249.8    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）11-0112-03

Abstract： This article summarized the academic thoughts and clinical experience of national TCM master Liu Zuyi in the treatment of miscellaneous diseases. Master Liu believes that five internal organs are in harmony of each other and the Middle-jiao of spleen and stomach is the root of the health， and miscellaneous diseases are mostly born from the spleen and stomach. Therefore， the spleen and stomach can be regulated to treat disorder of five internal organs， and the thought of regulating Middle-jiao for miscellaneous diseases is proposed based on medical cases for explanation.

Keywords： experience of famous doctors; Liu Zuyi; miscellaneous diseases

國医大师刘祖贻教授从事中医临床、科研、教学60余年，学术造诣深厚、临床经验丰富，遣方用药具有独特辨证思维;对内科杂病注重从中焦脾胃论治，认为“脾胃健则脏腑和，脾胃伤则百病生”，提出“调五脏以和脾胃，和脾胃以安五脏”之杂病调中观点。兹结合案例探析刘老临床诊治杂病用药规律及思路，以传承其杂病调中学术思想和临证经验。

1  五脏调和，脾胃为本

《灵枢·五味》云：“五脏六腑，皆禀气于胃。”《中藏经》“脾主消磨五谷，养于四旁”。脾胃居于中焦，主受纳运化，为气血生化之源，气机升降之枢纽，是人体赖以生存的根本。刘老认为，脾胃功能强健，才能化生充足的气血、津液等营养物质，以供应五脏六腑、四肢百骸，充养正气，抵御外邪，所谓“胃气壮，则五脏六腑皆壮也”（《中藏经》）、“四季脾旺不受邪”（《金匮要略》）。又脾胃在五脏气机升降关系中有“枢轴”作用。五脏之气协调通畅、升降出入正常，人体才能保持健康，即《素问·刺禁论篇》“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，“使”与“市”可引申为畅通无阻之义。说明肝、心、肺、肾四脏之气的升降出入，要依靠中焦脾升胃降的作用。

2  杂病之生，脾胃相关

2.1  诸虚以脾胃为先

脾胃虚弱是导致元气亏虚，乃至疾病发生、发展的首要因素。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气;若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”《丹台玉案·脾胃门》谓：“脾胃一伤，则五脏皆无生气。”刘老认为，脾胃是滋养元气的本源，人身元气由先天产生，后天所养长，脾胃功能健旺，生生化化不绝，则元气充足;若饮食不节，劳逸过度，七情所伤，导致脾胃功能不足，则元气虚弱，气血津液生化无源，必然影响五脏充养，继而影响其生理功能。如脾胃虚弱，生血无源，则易出现头晕眼花、心悸失眠等心血不足表现;脾胃虚弱，不能散精于肝，可致肝阴血不足，疏泄功能失常;脾胃虚弱，土不生金，则可致肺气虚弱，宣降不及，出现咳喘、胸闷等;脾胃虚弱，先天之本不能得到滋养，可致肾精气亏虚，生长发育生殖功能减退。

2.2  诸邪以脾胃为因

脾胃失和是导致水湿痰饮、瘀血、食积、外邪侵袭等诸邪为患的重要原因。《素问·至真要大论篇》有“诸湿肿满，皆属于脾”，《医宗必读·痰饮》指出“脾为生痰之源”。脾失健运，则水液运化敷布失常，停而为湿，聚而为饮，凝而为痰。胃主受纳、腐熟水谷，若其功能失常，则易出现纳呆、厌食、胃脘胀闷、疼痛、嗳腐食臭等积食之候。脾胃虚弱，中焦土不制水，则可导致水邪泛滥而成水肿;脾胃虚弱，元气乏源，血行无力，日久而成瘀;脾胃虚弱，肺气无源，卫表不固，感受外邪。

脾升胃降是全身气机升降运动的枢纽，一旦脾胃损伤，升降失常，亦会导致五脏气机逆乱，诸症丛生。如《素问·阴阳应象大论篇》“清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生?胀”，《脾胃论》云：“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起;或久升而不降，亦病焉。”

2.3  他脏有疾易犯脾胃

刘老指出，其他脏腑病变易侵犯脾胃，影响其运化功能，致症状错综复杂、疾病久治不愈[1]。如肝气犯胃，则胃脘胀痛，呕恶吞酸;肝气乘脾，则腹胀腹痛，泄泻久痢或便秘;如心病及脾，无论心气不足无以助脾，或心血亏损无以滋脾，均可影响脾之健运，导致脾胃虚弱，纳运失司，而出现食少纳呆、腹胀便溏等心脾两虚之证;如肺气失于宣降，或不足或壅滞，均可直接影响脾胃之纳运，使饮食物消化吸收和输布受影响，而出现脘腹饱胀、呕恶等症;如肾阳不足，不能温煦脾阳，使脾阳不振，无阳以温，则出现腹部冷痛、泄泻日久不愈等脾肾阳虚表现。

3  善调脾胃，可安五脏

杂病由于病变脏腑亦各不同，所采用治法多样，但无论外感内伤或虚证实证，是脾胃自病伤及他脏，或是他脏有疾而犯脾胃，均可影响脾胃运化功能，脾胃既损，饮食及药物难入，治病无以谈起，故凡施药与人，须顾护脾胃。因此，刘老辨治杂病主张从中焦脾胃论治，提出“调五脏以和脾胃，和脾胃以安五脏”之杂病调中思想。如当五脏俱虚时，用药常恐顾此失彼，若面面俱到，则药杂而效微，此时应遵“稽古补虚诸法，千蹊万径，而其关键总以脾胃为之主脑”（《程杏轩医案·补虚》）原则，主以健运脾胃，脾胃安则诸脏亦安;如病重而虚极，已不任攻伐，仅补其虚，调其脾胃，亦可邪去正安;又如虚证治之以补本为常法，但若虚不受补则颇为棘手，此时酌以健脾和胃助化之品则无此碍，且可收事半功倍之效;体虚外感，健脾胃以祛邪，补中益卫以用;脾为生痰之源，痰湿温中以求;瘀为气虚为本，脾胃为生气之源，故调中益气即为治本。

在调理脾胃过程中，刘老常采用益气健脾、化湿和中、益气养阴、降逆和胃等多种治法[2]，但总不忘三点。①强调助化。刘老指出“理脾和胃关键在于助化”。脾主运化升清、胃主受纳通降，脾胃相互协助，使水谷经过腐熟、消化，化为精微，濡养脏腑、四肢百骸。其中虽脾主运化升清、胃主受纳通降，无论药食，得人体利用的关键在于消化。脾胃化物消食，胃化则通降可行，脾运则升清无碍。如常服中药，必加助化药以安之;又或用药滋腻、难以消化吸收者，必累脾胃，参、术健脾固然可用，但须佐以助化之品，如山楂、鸡内金、麦芽等，则不会伤及脾胃，且有助于药物的消化吸收，提高药效。②注重升降。刘老继承并发扬了叶天士强调治病“脾宜升则健，胃宜降则和”的观点，认为治脾重在运脾升清，治胃重在养胃和降。运脾升清多用性温味辛甘淡及质地轻清之类或温燥之品，如黄芪、党参、白术、茯苓、葛根、升麻、柴胡等温脾升清，砂仁、苍术、佩兰、藿香、豆蔻、草豆蔻等醒脾化湿，木香、枳壳、槟榔、厚朴等香味运行之品理脾导滞。养胃和降多用性寒味酸苦咸及质地重浊之类或理气消散而不伤阴之品，如蒲公英、浙贝母、旋覆花、瓦楞子、乌贼骨、九香虫、乌药、石斛、百合、白芍、竹茹、八月札、佛手、香橼等。③重视气阴。脾气易虚、胃阴易伤。刘老重视用药顺应脾胃病理生理特性，故十分重视顾护脾胃气阴。如肿瘤放化疗或术后晚期癌症患者多为热毒内结、气阴虚损，刘老认为“有胃气则生、无胃气则死”，“养正积自除”，此时当以调补脾胃气阴为主，佐以抗癌药物为辅，和缓治之。药多选用黄芪、党参、太子参、白术、砂仁、石斛、山药、薏苡仁、八月札、山楂等益气养阴，臭牡丹、白花蛇舌草、重楼、半边莲、藤梨根等清热解毒、消肿散结，临床常取得良好疗效。

4  典型病例

案例1：患者，女，68岁，2013年10月31日初诊。2013年6月行右乳房全切术及化疗6次。现手术伤口胀痛、麻木，全身乏力，偶有恶心干呕，面色少华，纳呆，舌黯红，苔薄，脉细滑数。辨证：脾胃虚弱，热毒蕴结。治法：健脾和胃、解毒散结。处方：黄芪20 g，党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，八月札30 g，白花蛇舌草30 g，臭牡丹30 g，炒麦芽10 g，鸡内金10 g，山楂10g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2013年11月15日二诊：诸症减轻，一般情况可，舌红，苔少，脉细滑。守方去臭牡丹，改黄芪至30 g，加猪苓10 g、仙鹤草30 g、大枣10 g，调治月余，诸症消失。

按：刘老认为，化疗可视为热毒邪气，耗损气血，伤津灼液，损伤脾胃，致气血生化乏源，正气虚损。故应从中焦脾胃论治，提高患者消化吸收功能，调动其自身抵抗力，充养正气。本案以健运脾胃为主，方中黄芪、党参、茯苓、白術益气健脾，砂仁和胃化湿，八月札、薏苡仁、臭牡丹、白花蛇舌草清热解毒、消肿散结，炒麦芽、鸡内金、山楂以助运化。全方扶正祛邪，攻补兼施，扶正之所以祛邪，祛邪亦为扶正之用，体现了刘老治癌“顾护脾胃、带瘤生存”的指导思想。

案例2：患者，男，54岁，2014年2月20日初诊。6个月前无明显诱因出现左膝关节肿痛，查血尿酸增高，在外院诊为“痛风性关节炎”，经西医常规治疗，症状无明显缓解。本月在本院查结核杆菌抗体阳性，“考虑骨结核”。刻下：左膝关节肿痛，关节上方肿胀明显，余无不适，舌黯红、有齿痕，苔薄，脉细滑。实验室检查示：血尿酸432.9 μmol/L，红细胞沉降率23 mm/h，血清抗结核菌纯蛋白衍生物抗体阳性。PPD皮试示：1∶2000++，1∶10 000++。MRI示：左膝关节滑膜增厚，左膝关节内侧半月板前角及外侧半月板损伤。辨证：湿热下注，气阴两虚。治法：清热祛湿、益气养阴，处方：黄芪30 g，太子参20 g，苍术15 g，土茯苓30 g，萆薢20 g，威灵仙30 g，薏苡仁30 g，百部15 g，五味子10 g，垂盆草30 g，山楂30 g，炒麦芽10 g，八月札10 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2014年2月28日二诊：左膝关节上方肿胀略有好转、微痛、局部稍有发热，无盗汗，纳可，便溏，舌红，苔薄少，脉弦滑。守方去八月札、苍术、薏苡仁，加白术15 g、山药15 g、茯苓30 g。继服7剂后，患者仅左膝内上方有鸡蛋大小肿块，舌黯红，苔薄、有齿痕，脉弦滑。守方继服14剂善后。

按：结核性骨关节炎属中医学“骨痨”范畴，多由正气亏虚，邪毒侵袭，筋骨损伤，气血失和，湿热痰瘀流注骨骼关节所致。《素问·至真要大论篇》有“诸湿肿满，皆属于脾”，结合本案患者关节肿胀、舌黯红有齿痕、脉细滑之征象，辨为脾虚湿热下注伤阴，故治以健脾养阴、清热祛湿。药用黄芪、太子参、五味子益气养阴，苍术、薏苡仁以健脾燥湿，土茯苓、萆薢、垂盆草清热利湿，威灵仙祛风除湿、通络止痛，百部杀虫抗结核，炒麦芽、山楂健胃消食助运化。因患者服药后大便溏，故去八月札，改苍术为白术，薏苡仁为山药，并加茯苓以增强健脾渗湿之功。

5  结语

刘老诊治病证多而杂，且大多是久治不愈的疑难杂症，临床思路开阔，医术高超。通过多年临证，刘老摸索和提出了许多行之有效的辨治方法，运用杂病调中的思想屡起沉疴，值得临床借鉴。

参考文献：

[1] 卜献春，刘芳.刘祖贻临证精华[M].北京：人民卫生出版社，2013：23-25.

[2] 卜献春，周慎，刘芳，等.刘祖贻学术思想及临证经验集萃（二）——脾胃观探微[J].湖南中医杂志，2013，29（7）：23-26.

（收稿日期：2018-08-23）

（修回日期：2019-01-03;编辑：梅智胜）