狮航波音空难最终调查报告：九项失误，任何一个都可避免惨祸

2018年10月，印尼狮子航空一架波音737客机在起飞后坠毁，机上189人罹难

2018年10月29日，印尼狮子航空一架波音737客机在起飞后坠毁，机上189人罹难。空难周年之际发布的一份报告显示，波音公司、狮航以及飞行员的“一系列失误”引发了这场空难。

这起空难5个月后，一架同机型埃塞俄比亚航空公司飞机坠毁，机上157人全部遇难，随后波音737MAX飞机停飞。两起事故都与飞机的设计失误有关。

印度尼西亚空难调查员人员10月25日发布了最终报告，详细列出了狮子航空客机坠毁的原因。“就我们目前所知，事故发生有9大原因”，印尼调查人员在记者会上表示，“如果9件事中有一项没发生，事故可能就不会出现了。”

报告说了什么？

这份353页的报告称，在事故航程前驾驶舱就曾出现问题，该架飞机就应该停飞。但是，相关人员并未有效记录问题，飞机仍然起飞，没有修复故障。

2018年11月3日，救援人员处理狮航事故客机的残骸

报告还发现，在美國佛罗里达州一家修理商购买的重要传感器没有经过恰当测试。目前，美国航空监管机构撤销了对该公司的认证。

传感器会将信息反馈到飞机的“机动特性增强系统（MCAS）”。该系统用来防止波音737MAX飞机失速，一直是调查人员关注的焦点。他们试图找出狮航和埃塞俄比亚航空两起空难的原因。印尼调查人员发现该系统存在问题，这个系统会下压机头，让飞行员难以操控。

报告还发现，飞机副驾在完成他本应熟记的操作程序中遇到了困难，这名飞行员在培训中表现不佳。在飞机迅速降落前，他在驾驶飞机。报告指，机长将飞机控制权交给副驾驶时，未向他充分说明情况。

报告还发现，飞机维修记录有31页内容缺失。

此前，印尼调查人员称，机械和设计缺陷是狮航客机坠毁的关键原因。

分析

这份报告指出导致空难的一系列原因，从沟通不畅到糟糕的设计，再到飞行员飞行技能不足。最终导致189人丧生。

可以有很多如果。如果此前机组人员能更详细地描述他们面临的问题，这架飞机可能永远不会踏上那次致命的旅途。如果机长没有把飞机交给能力较差的副驾，灾难或许可以避免。虽然机长不知道如何应对异常的自动系统，但他让飞机一直保持飞行。

就像波音首席执行官米伦伯格反复说的，这中间有一连串事件。但其中核心是机动特性增强系统，飞行员不知如何操控，而且该系统容易受到单个传感器故障影响。

波音和其监管机构如此设计该系统，在狮航空难后也未改进设计，造成另一起空难。这意味着，尽管报告明确指出零部件供应商和航空公司的严重失误，但波音将承担最大责任。

波音如何回应？

印尼当局在报告中给波音提了一些建议，包括重新设计机动特性增强系统，并在飞行员手册和培训中提供充足信息。

报告发现，在事故航程前驾驶舱就曾出现问题，该架飞机就应该停飞

狮航空难5个月后，一架埃塞俄比亚航空公司飞机坠毁，机上157人全部遇难

波音公司在一份声明中称，他们正在处理印尼国家运输安全委员会的建议。

波音称，正在采取行动提高737MAX的安全性，防止类似事故再发生。

波音解雇了商用飞机首席执行官麦卡利斯特，他是两起空难以来离开波音的最高级别管理人员。

波音还预计，737MAX将在年底前重新获得认证，并期待未来与狮航继续合作。

一名狮航发言人表示，这起事故是“难以想象的悲剧”，必须采取纠正措施，确保类似事故不再发生。

波音受到什么影响？

要求波音解释737MAX存在问题的压力正在增加。本月有消息称，飞机2016年测试时，一些雇员曾就机动特性增强系统的问题交换信息。

波音提供的文件指，一名飞行员写道，他曾在测试中遇到了意想不到的麻烦。他表示，对监管机构撒了谎。

波音公司本周称，已经升级其培训计划，预计监管机构将允许737MAX飞机在2020年初之前重返天空。

737MAX飞机停飞给波音造成了巨大损失，该公司第三季度的利润减少了一半以上。（摘自英国广播公司新闻网）（编辑/诺伊克）