超声造影引导下经皮穿刺取材在浅表淋巴结结核诊断中的价值

孙雯雯 张怡 沈梦君 朱惠铭 王茵 范琳

淋巴结结核是最常见的肺外结核之一，约占肺外结核的30%～40%[1]。颈部淋巴结结核常以局部包块为首发症状，无明显全身症状，诊断主要依靠病理学、细菌学等，在缺乏上述诊断依据时容易引起误诊。因此，局部淋巴结的取材质量非常重要，高质量的取材可有助于提高病理或细菌学等的检出效能。超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)技术是在常规超声成像的基础上发展起来的新技术，CEUS结合超声引导下穿刺细胞学及组织学活检可能有助于提高各种检测方法的检出效能，具有引导准确、安全、无辐射且能快速得到高质量标本等优点。目前仅有少量国内外文献报道该技术在淋巴结结核诊断中的价值[2-3]，国内仍缺乏在专科医院进行的较大样本的临床研究。本研究回顾性分析了我院结核科收治的249例临床资料完整、行介入超声检查的患者资料，旨在探讨该技术对于淋巴结结核诊断的价值。

资料和方法

一、研究对象

收集同济大学附属上海市肺科医院结核科2018年1月1日至2018年12月31日收治的疑似浅表淋巴结结核，行CEUS下经皮淋巴结穿刺检查、规律随访、临床资料完整的患者249例，其中男96例，女153例，中位年龄为32(16，82)岁。患者因局部淋巴结肿大行超声引导下穿刺或活检，收集患者CEUS引导下取材检测的结果(细菌学、分子生物学、病理学)，按照WHO及国际认可的肺外结核的诊断标准[4-5]，以最终诊断作为本研究评价诊断效能的参考标准。249例中确诊淋巴结结核219例(颈淋巴结结核208例，腋窝淋巴结结核9例，腹股沟淋巴结结核2例)；非结核病30例。其中通过CEUS引导下穿刺取材行相关检测确诊为淋巴结结核214例，细菌学、病理学和分子生物学均未获取阳性结果的患者最终通过外科活检确诊2例，通过诊断性抗结核治疗最终得到临床诊断的淋巴结结核3例。非结核病30例，包括淋巴结炎/反应性增生8例，结节病2例，恶性肿瘤20例。患者所有的基本信息、临床资料、实验室指标、最终诊断等建立数据库进行回顾性分析。

二、仪器与方法

1．仪器与器械：彩色多普勒超声诊断仪采用日本东芝Toshiba品牌机型Aplio400，线阵探头，频率4～9 MHz。

2.CEUS：所有患者在检查前均已签署造影知情同意书。在二维超声模式下观察记录病灶大小、形态、边界、内部回声、与周边组织关系及血供情况，经肘静脉团注Sonovue超声对比剂(Bracco,意大利)1.5 ml，采用双幅造影界面，对比剂注入同时按下计时及动态存储键实时观察并存储病灶的造影过程。探头保持于初始切面，对比剂注入后6 s观察淋巴结起始强化部位，10～30 s观察增强类型，40 s 后移动探头扫描整个淋巴结区域，每例患者观察时间均为180 s。

3.超声引导下穿刺取材：穿刺点区域常规消毒铺巾，2%的盐酸利多卡因逐层浸润局麻至淋巴结包膜处，活检使用Duo Smart(德迈特公司，意大利)一次性半自动穿刺活检针，型号16 G×10 cm，取样槽1.0 cm或2.0 cm可调。彩色多普勒分析肿块内部及周围血流情况，参考CEUS结果，确定最佳穿刺点及穿刺路径行病灶穿刺活检术。取材目标：(1)注射对比剂后显示的增强区；(2)部分增强型淋巴结取增强区+小部分无增强区。超声引导下进针，当针尖到达病灶增强区前缘2～3 mm时激发活检针，完成一次活检；采用上述方法再次进行穿刺，以获取2～3条较完整的组织条为宜，标本用福尔马林固定后送检。病灶较小或坏死区较大而无法活检者，使用抽吸式活检针负压抽吸标本并喷涂在载玻片上，送实验室进行下一步细菌学、病理学、分子生物学检测。

4.细菌学检测：穿刺标本涂片，干燥后行抗酸染色，镜检找抗酸杆菌；采用BACTEC MGIT 960分枝杆菌快速培养法行分枝杆菌培养和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)：收集经4%NaOH溶液处理的标本1～2 ml，取0.1 ml接种于酸性罗氏培养基(珠海贝索生物技术有限公司产品)斜面上，每份标本分别接种2支，置37 ℃培养箱培养4～8周，记录培养结果。BACTEC MGIT 960液体培养系统和检测分枝杆菌药敏试验试剂盒(链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、卷曲霉素、阿米卡星)及药敏试验添加剂。将穿刺液标本按照BACTEC MGIT 960生产规范进行培养和药敏试验。

5.GeneXpert MTB/RIF检测：GeneXpert MTB/RIF检测按照GeneXpert MTB/RIF (Cepheid公司，美国)操作说明书步骤进行，仪器及配套检测试剂盒由中国全球基金结核病项目提供，通过专用软件判读结果。

6.病理学检测：穿刺和活检标本均用福尔马林固定制片后进行常规镜检、抗酸染色和病理结核基因片段检测。如镜检发现：(1)干酪样坏死伴肉芽肿；(2)抗酸染色阳性；(3)结核分枝杆菌基因片段阳性。以上三项任一项阳性则视为病理学检测阳性[6-7]。

三 统计学处理

所有资料采用Excel 2010建立数据库，应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料以“率(%)”表示。超声取材下诊断淋巴结结核总体效能与参考标准一致性检验采用Kappa检验，即Kappa值≥0.75为一致性较好；0.40≤Kappa值<0.75为一致性一般，Kappa值<0.4为一致性较差。

结 果

一、CEUS对淋巴结病变的判断

249例患者均进行CEUS检测，在219例最终诊断为淋巴结结核的患者中，217例CEUS诊断为良性病变；在20例最终诊断为淋巴结恶性肿瘤的患者中，有18例CEUS提示为恶性病变；在病变良性与恶性的鉴别诊断上，CEUS与最终诊断的符合率为98.39% (245/249)(表1)。

表1 249例患者CEUS诊断良恶性淋巴结病变与临床最终诊断结果的比较分析

二、病理检查结果

249例患者均送检病理，病理获取阳性结果共210例，病理诊断阳性率为84.34% (210/249)；病理诊断结核阳性例数为190例，病理诊断结核的敏感度为86.76% (190/219)，特异度为100.00% (190/190)；恶性肿瘤20例(肺癌淋巴结转移18例，乳房癌转移1例，淋巴瘤1例)。

三、细菌学检查结果

249例患者的标本均送检细菌学检查(抗酸染色涂片法+BACTEC MGIT 960分枝杆菌快速培养法)，其中细菌学检查阳性69例，敏感度为31.51% (69/219)，特异度为100.00% (69/69)；抗酸染色涂片阳性37例(16.89%，37/219)，BACTEC MGIT 960分枝杆菌快速培养阳性64例(29.22%，64/219)，其中耐药患者8例(3.65%，8/219)。

四、分子生物学结果

249例患者中行穿刺液GeneXpert MTB/RIF检测者100例，91例最终诊断为结核：其中阳性者89例,在GeneXpert MTB/RIF未检出的11例中，2例最终确诊为淋巴结结核，CEUS引导下经皮穿刺活检取材行GeneXpert MTB/RIF检测诊断淋巴结结核敏感度为97.80% (89/91)，特异度为100.00% (9/9)。

五、不良反应的发生情况

249例患者均行CEUS及局麻下CEUS引导经皮穿刺活检术，取材过程中发生少量出血12例，均在局部短期按压后好转，无严重不良反应事件发生。

六、CEUS引导经皮穿刺取材行相关检测的检出效能评估

以最终诊断作为参考标准，本研究入组患者中最终通过CEUS引导下取材送检病理检查/细菌学检查/分子生物学检查确诊淋巴结结核214例，确诊恶性肿瘤20例，诊断阳性率为93.98% (234/249)，15例(6.02%，15/249)未获取任何阳性结局，最终通过手术活检或诊断性抗结核治疗并随访，确诊淋巴结结核5例，结节病2例，淋巴结炎/反应性增生8例；因此CEUS引导经皮淋巴结穿刺取材送检病理/细菌/分子诊断淋巴结结核总体敏感度为97.72%(214/219)，总体特异度为100.00% (30/30)，阳性预测值为100.00% (214/214)，阴性预测值为85.71% (30/35),符合率为97.99(244/249)，Kappa值为 0.91(表2)。

表2 以临床最终诊断结果为参考标准评价CEUS取材诊断淋巴结结核的效能

讨 论

中国作为仅次于印度的结核病高流行国家，肺外结核发病的报告呈逐年上升趋势[8-10]。相对于肺结核而言，肺外结核的诊断更为复杂。淋巴结结核是最常见的肺外结核之一，早期症状不典型，需通过淋巴结穿刺、活检获取病理学和细菌学依据得以确诊[9]。穿刺活检途径通常为手术活检(open biopsy，OB)、细针淋巴结穿刺(fine needle aspiration，FNA)及淋巴结超声引导下经皮穿刺活检术(ultrasound-guided core biopsy,USCB)。其中手术活检是获得病理诊断的主要手段，但创伤较大且易损伤神经，未经治疗的活动性结核病变存在术后愈合不佳甚至结核播散的风险[10]。20世纪80年代起，FNA以其创伤小、安全、经济实用等优点在临床上广泛应用；FNA细胞学联合细菌学检测是淋巴结结核重要且广泛开展的检测手段，但获取标本的质量受患者配合度和操作者技术的影响较大，多数基层医院无法保证取材的质量，易导致假阴性诊断，且有因盲穿可能造成局部出血及损伤神经等不良后果发生的可能。

因此，临床需要建立一种精准、微创、安全有效的淋巴结采样方法：超声是诊断浅表淋巴结首选的影像学技术，常规超声能清楚显示淋巴结大小、形态、结构及皮质厚度等特征，彩色多普勒超声可显示淋巴结内血流分布，通过超声可识别出异常的淋巴结，CEUS可显示病变微血管和血流灌注的实时信息，为淋巴结定性提供了更多诊断信息[11]。Cui等[12]对淋巴结CEUS模式下图像进行分析，发现淋巴结结核与转移性淋巴结灌注情况和超声参数差异具有统计学意义，认为CEUS在浅表淋巴结良恶性鉴别方面具有较常规超声更高的价值。本研究219例最终诊断为淋巴结结核的患者中，217例CEUS判断为良性病变；20例恶性肿瘤的患者中，18例CEUS提示恶性病变，CEUS结局与临床诊断的符合率高达98.4%，证明CEUS技术能初步判断淋巴结的良恶性。有学者对淋巴结的血流灌注方面进行了研究，证明超声对比剂可精确显示结核性病变淋巴结内坏死区及淋巴结周边的血供情况[13]。CEUS的增强模式可以反映病变组织不同的病理变化过程，对比剂微泡能通过新生毛细血管，表现为增强，注入对比剂后显示的增强区为病灶的活性部分，经此区活检取材完整性好；无增强区为病灶的坏死区，不适合取材，因此CEUS后可以更有效地获取病变组织，避免普通取材标本不佳而导致的病理诊断困难[13]。

CEUS还可根据部位及局部血流灌注等情况进行实时引导精确的靶向穿刺活检，避免损伤毗邻脏器及大血管，在病变部位停留时间短，减少对组织的损伤，减少出血等并发症的发生[3]。徐美丽[14]研究发现引导下穿刺针更容易在淋巴结液化部位取材，而淋巴结液化坏死部分内多聚集结核巨噬细胞及类上皮细胞，故结核分枝杆菌培养和病理阳性率较穿刺其他增殖性病变部位明显增高。Ho等[2]发现超声引导下穿刺活检送检结核相关检测诊断淋巴结结核准确率显著高于细针穿刺，与手术活检准确率相当，推荐可作为颈淋巴结结核核诊断的取材工具。本研究中通过CEUS引导下穿刺取材送检结核相关检测诊断淋巴结结核的总体敏感度高达97.72% (214/219)，与上述研究结论基本相符。Tadesse 等[15]对851例未经B超引导的经皮细针直接穿刺取材的检测结果进行了回顾性分析，发现未取到阳性诊断结果的患者占18.7%，细菌学检查阳性率仅为22%。而本研究通过CEUS引导取材，细菌学检查阳性率为31.51%，仅有15例(6.02%)患者未获取任何阳性结果，提示该技术可能有助于在结核分枝杆菌活性较强的部位取材，从而提高了淋巴结病变的细菌学诊断阳性率。

本研究中病理检查诊断阳性率高达86.76% (190/219)，提示CEUS引导下淋巴结穿刺取材获得的病理检查结果能提供极有价值的诊断依据。因淋巴结肿大而就诊的患者往往在非结核专科医院首诊，在没有结核相关的细菌学和分子生物学检查项目的非专科医院则病理学诊断尤为重要；而患者得到早期及时的诊断，可避免进行创伤更大的手术活检或者盲目采用抗生素治疗。

本研究将取材标本送检GeneXpert MTB/RIF，其是以全自动半巢式实时荧光定量PCR技术为基础、以ropB基因为靶基因，同时检测结核分枝杆菌和利福平耐药的分子生物学诊断技术，已被WHO指南推荐用于肺外结核的快速诊断。国内外的研究发现GeneXpert MTB/RIF诊断淋巴结结核的敏感度为74.38%～87.8%，特异度为91.1%，均显著高于涂片镜检和细胞学检查[14-15]。本研究标本送检GeneXpert MTB/RIF诊断淋巴结结核的敏感度高达97.80% (89/91)，同时检出利福平耐药8例，提示CEUS引导下在病灶的结核活性区域行靶向穿刺取材有助于提高分子检测敏感度，并有助于早期检出耐药淋巴结结核。

本研究也存在一定缺陷：(1)本研究为回顾性分析，纳入的患者存在检测项目不完整，仅部分患者检测了分子生物学技术，无法进行取材后几种检测方法之间的检出效能的比较，未来需要设计前瞻性的研究来进一步验证该方法在淋巴结结核早期诊断中的价值；(2)本研究中有8例初治耐利福平淋巴结结核患者，但未进一步对其治疗转归展开讨论，因患者例数尚少，笔者认为有必要搜集更多患者展开进一步的研究。

综上所述，CEUS引导下经皮淋巴结取材微创、经济、安全，在淋巴结结核早期诊断中具有较高的临床价值。CEUS可初步判断淋巴结病变的良恶性，帮助选择合适的取材方法和位置，USCB实时引导精确的靶向穿刺活检，成功的取材帮助更准确的诊断，结合GeneXpert MTB/RIF可进一步提高诊断的阳性率。