绝经前后急性脑梗死病人的血管病危险因素及颅内外动脉粥样硬化性病变特征探讨

张金洪，王 红，杨淑英，王秀芬，孙永安

血脂异常是发生动脉粥样硬化的主要致病因素，而动脉粥样硬化又是卒中和冠心病发生的病理基础之一。女性在绝经前受到雌激素的保护，动脉粥样硬化发生缓慢。而绝经后血脂异常、糖代谢异常、胰岛素抵抗、向心性肥胖使心脑血管疾病发病率上升[1-2]。目前，已有研究关注绝经对糖脂代谢紊乱、颈动脉扩张指数及心脑血管病发病风险的影响[3-6]，对于绝经前后冠心病病人的临床特点及冠状动脉情况已有研究[7]，但对女性急性脑梗死病人绝经前后的血脂特点及动脉粥样硬化性病变特点研究较少。本研究通过比较40～60岁女性急性脑梗死病人绝经前后的血脂水平、血糖等血管病危险因素及颅内外血管动脉粥样硬化特征情况，分析绝经前后女性急性脑梗死病人血管病危险因素及动脉粥样硬化性狭窄的特征，为绝经前后女性急性脑梗死病人的二级预防和健康教育工作提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月—2016年12月在沧州市人民医院神经内科就诊的首发急性脑梗死女性病人138例，均在发病7 d内入院，年龄40～60岁根据其是否绝经分为未绝经组和绝经组，其中未绝经组44例(31.88%)，年龄40～56(46.9±4.2)岁；绝经组94例(68.12%)，年龄46～60(55.6±3.4)岁，绝经年龄(49.4±3.9)岁。排除病例资料不全，正在口服降脂药物者，病情危重病人，伴有心、肝、肺、肾等脏器功能衰竭者，有原因导致闭经或激素替代治疗，精神疾病和不同意参加研究的病人。

1.2 研究方法 对病人的一般资料进行收集整理，包括年龄、脑血管病家族史、高血压、冠心病、糖尿病、月经史，并记录空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。头颈磁共振血管成像(MRA)检查采用GE Signa 3.0T超导型MRI扫描机。头颈联合线圈为接收线圈，层厚3 mm，无间隔扫描，MRA采用3D-TOF法成像，原始层取横断位采集，最大密度投影(MIP)法重建旋转成像。颈动脉彩超：采用飞利浦IU-22 彩色多普勒诊断仪，使用L12-5、C5-1、C8-5 三把探头，探测双侧颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)、椎动脉(VA)、锁骨下动脉(SubA) 在血管解剖位置，观察各血管走形，测量管腔内径大小、血流频谱、内-中膜厚度(IMT)，各斑块大小、部位、性质及斑块处血流情况等。由专业的两名以上医师进行判定，评价血管包括：颅外动脉(颈总动脉、颈内动脉颅外段及椎动脉颅外段)和颅内动脉(颈内动脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段、基底动脉、大脑前动脉、大脑后动脉)，如果某条动脉多处狭窄，选取狭窄程度最重的一处，参照北美症状性颈动脉内膜切除试验法(north American symptomatic carotid endarterectomy trial， NASCET)[8]狭窄程度分级法进行测量，测得横断面上最狭窄部位的直径(N)和远端正常血管的直径(D)。运用公式计算狭窄率：狭窄率=(1-N/D)×100%。血管狭窄超过50%定义为动脉粥样硬化性狭窄，如血管无血流信号，定义为血管闭塞。涉及的危险因素判定参照相关指南，其中高血压参照2010年《中国高血压防治指南》[9]；糖尿病参照《2010年中国糖尿病防治指南》[10]；血脂代谢紊乱参照《2016年中国成人血脂防治指南》[11]。

2 结 果

2.1 未绝经组与绝经组基线资料比较 绝经组病人年龄、TC、LDL-C水平高于未绝经组(P<0.05)，高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、吸烟者比例明显高于非绝经组(P<0.05)。详见表1。将未绝经组及绝经组病人中有统计学差异的高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、吸烟为自变量，绝经为因变量进行多因素Logistic回归分析。发现仅高低密度脂蛋白血症与绝经相关[OR=2.286，95%CI(1.076，4.856)，P=0.031 5]。

表1 两组基线资料比较

2.2 绝经组不同绝经年限病人血管病危险因素分析 进一步将绝经组病人按绝经年限分为绝经≤5年组、绝经>5年组，与未绝经组比较，绝经≤5年组病人的高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、糖尿病比例差异有统计学意义(P<0.05)，而绝经>5年组仅吸烟比例差异有统计学意义(P<0.05)。将未绝经组及绝经≤5年组有统计学差异的高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、糖尿病为自变量，绝经为因变量进行多因素Logistic回归分析，发现高低密度脂蛋白血症、糖尿病与绝经相关。详见表2、表3。

表2 绝经组不同绝经年限病人血管病危险因素分析

与未绝经组比较，1)P<0.05

表3 绝经≤5年组与未绝经组的多因素Logitic回归分析

2.3 未绝经组与绝经组颅内外动脉粥样硬化性狭窄特征的比较 未绝经组与绝经组病人颅内外动脉粥样硬化性狭窄的特征比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 绝经前组与绝经组颅内外动脉粥样硬化性狭窄特征的比较 例(%)

3 讨 论

本研究连续入组年龄在40～60岁的女性急性脑梗死病人138例，发现绝经后女性脑梗死病人的比例高于未绝经女性(68.12%与31.88%)，绝经后女性病人绝经年龄为(49.4±3.9)岁，此阶段女性正处于绝经过渡期及绝经后早期阶段。

本研究分析40～60岁女性急性脑梗死病人的血脂情况，与未绝经组病人相比，绝经组TC水平、LDL-C水平升高，高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、吸烟的比例明显增高。进一步行Logistic回归分析，发现绝经后高低密度脂蛋白血症发生风险增加。上述结果与此年龄段健康女性血脂情况类似。 De Kat等[5]分析了Lifelines队列研究的63 466名女性，年龄18～65岁，其中39 379名女性处于绝经前期，8 669名女性处于围绝经期，14 514名女性处于绝经期。年龄46～55岁的女性人群，在调整混杂因素后，自然绝经的女性人群与未绝经的女性相比，TC水平升高0.2～0.4 mmol/L，LDL-C水平升高0.1～0.3 mmol/L。王宁等[12]对4 131名年龄在40～59岁的健康体检女性血脂进行分析，发现绝经后TC、LDL-C、TG均明显增高，绝经与血脂异常相关。吴荧宸等[13]入组了217名健康体检女性，探讨绝经前后正常糖耐量女性负荷后1 h血糖水平与代谢相关因素的关系，发现绝经后组年龄、TC、LDL-C、TG及餐后1 h血糖水平明显高于绝经前组。

绝经后女性体内雌激素水平迅速下降，常伴随糖脂代谢异常过程的发生[1]。本研究发现，与未绝经组相比，绝经≤5年组TC、LDL-C、FBG水平增加，但差异无统计学意义，高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、糖尿病所占比例更高，差异有统计学意义，进一步行Logistic回归分析提示绝经早期病人糖尿病、高低密度脂蛋白血症的发病风险增加；而绝经>5年组高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、糖尿病比例与未绝经线比较差异无统计学意义，提示可能与绝经后早期女性雌激素水平波动有关。陈瑛等[14]探讨了绝经对北京市社区妇女生活质量的影响，调查年龄在35～64岁健康女性，其中绝经女性243名，绝经年龄(49.55±3.02)岁。将绝经≤5年定义为绝经后期早期，绝经>5年定义为绝经后期晚期。应用中国版绝经期特异性生活质量(MENQOL)量表问卷评价，发现绝经后期早期的躯体、心理和血管舒缩领域生活质量评分下降明显，而绝经后期晚期和生育期在此领域评分相似。

Tawfik等[15]利用来自美国两个出生队列的数据，探讨了香烟暴露与绝经年龄的关系，研究了1 001名39～49岁的妇女在生命历程中不同阶段吸烟(产前、童年暴露于父母吸烟和成人吸烟)与绝经状况之间的关系，发现目前吸烟持续时间长(26年)与绝经转变的时间提前有关，产前暴露于烟雾和长期吸烟均加速卵巢功能老化。本研究发现，与未绝经组相比，绝经组吸烟比例增加，且绝经>5年病人组吸烟的比例明显增加，提示吸烟可能促进绝经的发生。

女性绝经后动脉粥样硬化性血管病的发生率明显增加。但本研究发现，绝经后女性脑梗死病人组颅内外动脉粥样硬化性狭窄的比例与未绝经女性脑梗死病人组比较，差异无统计学意义。以往的研究有类似结论，丛新茹[16]研究了绝经前后妇女颈动脉斑块形成及相关因素，入组45～55岁健康女性224名，绝经年龄(49±4)岁，应用彩超评价颈动脉斑块情况。得出绝经后早期妇女颈动脉病变的发生与生育晚期和绝经过渡期无明显差异，动脉粥样硬化的严重程度不高于其他两组。但有不同结论，陈志杰[7]入组了214例女性冠心病病人，对绝经前后女性冠心病病人危险因素与冠状动脉病变特点进行分析，发现绝经前女性冠心病病人单支病变所占比例较高，绝经前女性冠心病病人双支病变及三支病变所占比例较低，差异有统计学意义，与本研究结果不完全一致。可能与入选病人病种不同，也可能与本研究入组人群的年龄段不同有关，而年龄是动脉粥样硬化性血管狭窄的重要危险因素[17]。Matthews等[18]探讨了绝经后妇女绝经1年内血脂改变与颈动脉内膜中层厚度和颈动脉斑块的关系。入组《全国妇女健康研究》中接受颈动脉超声扫描的863名女性，发现在绝经后1年低密度脂蛋白明显升高，且与颈动脉斑块积分>2分明显相关。总之，本研究分析了40～60岁的女性急性脑梗死病人，发现此年龄段绝经后人群患脑梗死比例高，此人群血脂分布规律与相同年龄段的社区人群及健康人群是相似的。并且与绝经前女性脑梗死病人相比，绝经≤5年病人的糖脂代谢紊乱更明显，但动脉粥样硬化性狭窄的发生率未见明显差异。