肾恶性横纹肌样瘤2例报道并文献复习

张黄成昊 严兵 张昆 武成闯 夭志刚 李金荣 郝子朋

肾恶性横纹肌样瘤(malignant rhabdoid tumor of kidney， MRTK)是一种具有高度侵袭性的恶性肿瘤，预后极差，临床罕见。我科近期收治2例，现结合文献复习报告如下。

病例报告

患儿1，女，1岁8个月。因“无痛性肉眼血尿5 d”入院。患儿5 d前无明显诱因下出现浓茶色尿，无尿频尿急、无腹痛腹胀，否认乙肝、结核等传染病接触史，否认腹部外伤史。在当地医院行尿常规检查提示尿红细胞升高，未予特殊处理，建议转至我院治疗。我院门诊泌尿系B超检查提示左肾下份实性包块声像图(考虑肾母细胞瘤)，为进一步明确诊断及治疗，以“左肾包块待查”收住入院。患儿自出现血尿以来，精神饮食可、大便正常，小便稍增多，体重无明显变化。

入院后血、大便常规，生化，凝血功能，肿瘤标志物(HCG、AFP、CEA)等未见异常。尿常规：尿红细胞40 355.9/μl(++++/HPF)。肾上腺功能：皮质醇1 262 nmol/L、促肾上腺皮质激素305.6 pg/ml。头颅、胸部CT平扫+增强：未见明显异常。腹部CT平扫+增强：左肾中下份见一类圆形软组织密度影，CT值约40 HU，大小约4.4 cm×3.9 cm×4.8 cm，边界尚清，增强扫描呈轻-中度不均匀强化。见图1。考虑：左肾占位性病变，肾母细胞瘤可能。双侧髋关节、骶尾部X线未见异常。排除手术禁忌后在全麻下行开放左肾肿瘤根治性切除术。术中可见左肾区大小约7.5 cm×5.0 cm×4.5 cm囊实性包块，肿物与残余肾组织分界尚清。肿物与同侧肾上腺、后腹膜周围组织、下腔静脉等血管存在粘连，肾门处有曲张动脉营养肿瘤组织，予以充分游离松解，完整剥离肿瘤及残余肾组织，并予以输尿管残端切除，肾周脂肪及肾周、腹膜后淋巴结清扫。手术顺利，术中出血60 ml，未输血。

送检组织镜下可见肿瘤细胞呈片状弥漫分布，瘤细胞为圆形、短梭形，核较大，泡状，核仁明显，部分胞质内见嗜酸性玻璃体样包涵体，核分裂易见，可见大量坏死。输尿管残端、肾周脂肪、肾周及腹膜后4枚淋巴结均未见肿瘤成分。免疫组化：INI-1(-)、CyclinD1灶(+)、CK(+)、EMA(+)、S-100(+)、Ki-67热点区80%(+)、Vimentin(+)、Desmin(-)、CD10(-)、Myogenin(-)、MyoD1(-)、TFE3(-)。见图2。病理结果：(左肾肿瘤)结合免疫组化结果，考虑MRTK。输尿管断端、肾周脂肪及4枚淋巴结未见肿瘤成分。根据美国肾母细胞瘤研究协作组标准，分期为Ⅱ期。患儿术后恢复良好，术后第7天出院。术后于上海市复旦儿童医院进一步治疗，目前为“卡铂[Carboplatin 16.7 mg/(kg·d)×2 d]+依托泊苷[vp16 3.3 mg/(kg·d)×3 d]+环磷酰胺[CTX 14.7 mg/(kg·d)×5 d]”方案化疗2个疗程(1个疗程30 d)后，密切随访中。

图1 腹部CT增强

患儿2，女，2岁1个月。因“无痛性肉眼血尿1月余”入院。1个月前患儿无明显诱因下出现无痛肉眼血尿，偶见血丝。查体及病史无特殊。我院CT提示左腹巨大不规则混杂密度占位灶，约7.0 cm×8.6 cm×8.0 cm，考虑肾母细胞瘤。排除手术禁忌后于全麻下行左肾根治性切除术，术后病理提示肾透明细胞肉瘤可能，不排除肾癌。遂将病理切片送至北京市儿童医院再次检测，结果为左侧MRTK。予以方案一“长春新碱[VCR 0.5 mg/(kg·d)×1 d]+环磷酰胺[CTX 100 mg/(kg·d)×2 d]+放线菌素D[Act-D 150 μg/(kg·d)×5 d]+表阿霉素[E-ADM 10 mg/(kg·d)×2 d]”和方案二“长春新碱[VCR 0.5 mg/(kg·d)×1 d]+卡铂[Carboplatin 16.7 mg/(kg·d)×2 d]+依托泊苷[vp16 30 mg/(kg·d)×5 d]”交替使用，患儿现12个疗程化疗全部结束，结束后90 d复查，头颅、胸部、腹部MRI及髋关节X线片均未见异常，目前仍密切随访中。

A:EMA(×200);B:S-100(×100);C:INI-1(×100);D:Ki-67(×200)；E:Vimentin(×40);F:CK(×100)图2 免疫组化结果

讨 论

MRTK是恶性横纹肌样瘤(malignant rhabdoid tumor， MRT)的一种，是发生在肾脏的一种高度侵袭性肿瘤，常发生于婴幼儿，预后极差，男性发病率稍高于女性(1.5∶1)[1]。该病由Beckwith等[2]在1978年首次提出。起初MRTK被认为是肾母细胞瘤的一种亚型， 1981年Haas等[3]发现了其不同于肾母细胞瘤和肾横纹肌肉瘤的独特性，故将其独立命名。随着研究的深入，学者们发现MRT还包括中枢神经系统起源的非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤，以及肾外头颅外起源的非中枢神经系统横纹肌样瘤，并且MRTK有着与所有MRT共同的特点，即抑癌基因SMARCB1/INI-1异常[4]。同时，细胞遗传学研究也发现，多数MRTK患者的22号染色体单体缺失或22q11．2的hSNF/INI1基因突变失活[5]，故INI-1蛋白在核内表达丧失对于该病的诊断具有重要意义，可与肾横纹肌肉瘤相鉴别。本2例患儿病理免疫组化结果为INI-1阴性，符合MRT的特异性表现。

MRTK缺乏典型的临床表现，大多患儿以腹部包块、血尿或腹痛为首发症状而就诊。术前影像学诊断常误诊为肾母细胞瘤。B超检查缺乏特异性，可作为初筛检查，但对于诊断价值不大。近年来有学者发现，CT、MRI等影像学检查中，早期小瘤灶偏均质性以及肾包膜下血肿/积液这两个特点被认为具有相对特异性[6-7]，尤其在Agrons等[8]的报道中，有2/3的患者存在新月形液性暗区，此为MRTK影像学检查中重要的鉴别点之一；且MRTK均为单侧单发，而肾母细胞瘤可为双侧，亦可多发。我们认为，以上两点可在无创术前检查时与肾母细胞瘤作初步鉴别。本文患儿1发现时肿瘤为4.0 cm×3.5 cm大小，CT可见包块呈均质性，符合早期小瘤灶表现，未发现肾母细胞瘤特征性表现的囊实交替性暗区。另外，MRTK最常见的死因为肿瘤转移。其中，最常见转移部位为肺和颅脑[9]，其次还有肝脏等腹部脏器、骶尾部、髋关节等。本2例患儿术前CT提示双肺、颅脑、肝脏等未见瘤灶，髋关节、骶尾部X线未见异常，考虑未发生转移，遂积极予以肾脏根治性切除术处理。

MRTK治疗上尚未有统一标准，但基本都是采用手术加术后放、化疗的综合治疗方案。首先，肿瘤完全切除被认为是术后长期存活的前提和基础[10]。有报道称化疗后手术治疗的患儿预后差于一期手术治疗[11]，故发现MRTK后应尽快尽早手术。只要未确定临床转移，均应尽可能一次或多次手术，切除所有肿瘤组织。若肿瘤无法完全切除，大剂量化疗和局部伽马刀治疗也可改善预后[12]。其次，化疗也是MRTK治疗的重要组成部分，目前长春新碱、阿霉素、环磷酰胺与依托泊苷、异环磷酰胺的交替化疗方案[13]得到了国内外专家学者的普遍认同，认为其对MRTK有效。再次，Sultan等[14]利用美国SEER数据库证实放疗对于提高MRTK患者的生存率也具有举足轻重的意义。尽管如此，MRTK的总生存率不容乐观。国外报道3年总体存活率为12%[9]和38.4%[15]不等；国内仅有1篇报道，5年随访35例中仅1例存活[16]。并且，年龄小于6个月[15]、伴有颅脑等远处转移[1]、检测出SMARCB1基因突变[17]的患儿预后更差。本2例患儿年龄分别为1岁8个月和2岁1个月，术前影像学检查未发现转移，立即行手术治疗。术中完整剥离肿瘤并行输尿管残端切除及淋巴结清扫，达到一期手术和肿瘤完全切除标准，术后病检结果回报后即予以相应化疗方案治疗，值得注意的是，患儿2在化疗的整个过程中并未加用放疗，目前仍无症状存活中。可见足量且规律的化疗对于MRTK术后的患儿是有效的。前述交替性化疗方案和剂量可为术后治疗MRTK提供参考。至于剂量是否存在个体差异，化疗中辅以放疗是否对MRTK患儿的预后有效，国内还未见大数据报道，需要等待病例的积累予以证实。

综上所述，MRTK恶性程度高，预后极差，临床罕见。可在术前行影像学检查与肾母细胞瘤初步鉴别，病检光镜下微结构与肾横纹肌肉瘤相鉴别，最终诊断需依靠SMARCB1基因检测或免疫组化INI-1阴性加以明确。对于年龄小于2岁，以血尿、腹痛为首发症状，术前影像学检查肿瘤包块不大而呈均质性，尤其伴有新月形液性暗区的病例应高度怀疑此病，术前应完善头颅、双肺影像学检查以明确有无转移，尽快手术切除。术中应尽量完整剥离肿瘤，做到肿瘤完全切除，且术后均应辅以放、化疗。在条件允许的情况下，应加做基因检测以明确是否为横纹肌样瘤易感综合征[1]，以便更好地判断预后，并对家族的生育计划提出正确建议。至于最新研究的CD133[18]、CD146[19]等细胞靶点能否为MRTK的治疗带来新曙光，则仍需要通过不断的临床试验、密切的科研与临床配合以验证。