急性肺栓塞合并心肌梗死 1 例

陈双礼

患者男性，48 岁。“因坠落致左大腿肿痛，畸形，左肩畸形2h”于2018 年11 月7 日11:45 入院。体检：体温36.6℃，心率66 次/min，呼吸20 次/min，血压153/99mmHg。左大腿肿胀，畸形，可及骨擦音，左大腿活动障碍，左肩方肩畸形，活动障碍，左手裂伤。入院诊断：（1）左股骨中段粉碎性骨折；（2）左肩关节脱位伴骨折；（3）小脑幕出血；（4）左上颌窦壁骨折；（5）左手裂伤。入院常规心电图检测（图1）显示窦性P 波节律规则，频率74 次/min，胸导联T 波倒置，心电图诊断：（1）窦性心律；（2）T 波改变。

图1 患者入院常规心电图

图2 患者11 月9 日的心电图

入院后局部麻醉下行左手清创+ 左胫骨结节牵引术，术后对症处理。11 月9 日下午患者无明显诱因下出现心率加快，翻身后明显，入夜有胸闷感。当晚心电图检查示（图2）P 波节律规则，频率126次/min，Ⅰ新出现S 波，Ⅲ深Q 波，T 波倒置，下壁、前侧壁ST 段压低，T 波低平。心电图诊断：（1）窦性心动过速；（2）SⅠQⅢTⅢ，急性肺栓塞？建议复查；（3）ST-T 改变。立即检测D-二聚体＞20mg/L；床边超声心动图示右心室大，肺动脉压48mmHg；胸部正位片示心影增大。患者小脑幕出血，凝血酶原时间69s，活化部分凝血活酶时间＞110s，凝血酶时间＞120s，纤维蛋白原＜0.01g/L，考虑溶栓治疗风险过大，建议暂时观察。

11 月10 日14：33 患者突然出现四肢抽搐、牙关紧闭、面色苍白、意识丧失、呼吸急促，心率141 次/min，14：38 抽搐停止，意识转清，后出现胸闷、气急、烦躁、大汗淋漓、面色灰暗、氧饱和度低，在准备气管插管过程中，患者呼吸、心搏骤停，立即予胸外心脏按压，呼吸囊辅助呼吸，气管插管，去甲肾上腺素维持升压等，之后心率降至130 次/min 予转重症医学科继续抢救。11 月10 日15：40 患者转入重症医学科，当时心电监测显示心率45 次/min，心电图（图3）示P 波消失，可见两种形态宽QRS 波群，RR 间期略不规则，前间壁ST 段抬高。心电图诊断：加速的室性逸搏心律，前间壁ST 段抬高，急性前间壁心肌梗死？建议复查。

图3 患者转入重症医学科时的心电图

1h 后患者复查心电图（图4A）示P 波消失，RR绝对不规则，前间壁ST 段弓背向上型抬高，ⅠS 波加深，Ⅲ深Q 波，ST 段轻度抬高，T 波倒置。心电图诊断：快速型心房颤动，提示急性肺栓塞，符合急性前间壁心肌梗死心电图表现。血生化检测肌钙蛋白I 定量0.35μg/L，肌酸激酶（CK）2922U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）48U/L。期间患者病情反复，多次心跳呼吸骤停，11 月10 日16：42 患者出现心室颤动，予能量200J 除颤1 次，继续胸外按压。17：00 患者恢复窦性节律，心率维持在70～90 次/min，复查凝血酶原时间36s，活化部分凝血活酶时间＞110s，凝血酶时间62.6s，纤维蛋白原＜0.01g/L，D-二聚体＞20mg/L，根据病情，诊断考虑急性肺栓塞合并心肌梗死，建议溶栓治疗。经家属签字同意后11 月10 日19:34 阿替普酶针微泵溶栓，17：59 再次复查心电图（图4B）P 波规律出现，频率129 次/min，可见提早出现P’波，前间壁ST 段回落，下壁、前侧壁ST 段上斜型压低。心电图诊断：窦性心动过速，房性期前收缩，ST 段改变。

讨论在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞，以血栓栓塞最常见。栓子沿着血流方向运行，最终停留在口径与其相当的血管并阻断血流，引起相应器官栓塞、梗死。栓塞的病理学改变主要取决于堵塞血管的大小、受累血管的截断面积、栓塞速度、原器官功能、体液反应和内皮血管纤溶功能状态等[1-4]。

肺栓塞是以各种栓子（主要是来自静脉系统、右心的血栓性栓子）阻塞肺静脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的。可从1～2 个肺段栓塞无任何症状，到十几个肺段栓塞引起急性肺源性心脏病，甚至猝死。常见的临床类型包括：（1）猝死型；（2）急性肺源性心脏病型；（3）不能解释的呼吸困难型；（4）肺梗死型；（5）慢性栓塞性肺动脉高压型；约82%的患者出现急性右心劳损的心电图改变。其心电图改变有：（1）窦性心动过速；（2）肺型P 波；（3）QRS 波群异常：右束支传导阻滞，SⅠQⅢTⅢ，心电轴右偏，顺钟向转位，ST 段改变，T 波倒置；（4）心律失常等[1，3，5]。

图4 患者转入重症医学科后的心电图（A：1h；B：当日17:59 再次复查）

急性心肌梗死是指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄、斑块脱落、血栓形成而导致某一支冠状动脉突然阻塞或冠状动脉发生严重而持久痉挛引起心肌急性缺血、损伤直至坏死。本例患者结合病史考虑深静脉血栓形成并脱落阻塞肺动脉及冠状动脉[2]。结合心电图表现及各项生化指标诊断明确。该患者病情变化急骤，反复呼吸心搏骤停，最终因病情加重死亡。

急性肺栓塞和心肌梗死都是临床重症，肺栓塞诊断困难，误诊、漏诊率通常在70%～80%以上，在美国死于肺栓塞的人数已超过急性心肌梗死或脑卒中的死亡人数，其中1/3 的患者死于突发肺栓塞[1]。典型急性心肌梗死患者出现持久而严重的胸骨后胸闷、疼痛，心电图检查示ST 段弓背型抬高，异常Q波等表现，随着病情进展可见动态演变，结合血生化检测诊断相对简单。对急性肺栓塞和心肌梗死早期准确的诊断并采取有效的治疗措施能大大提高患者生存率，最大程度保全相应器官功能，需要接诊医生细致询问病史并结合各类生化检测，疑似肺栓塞患者尽早行相应的影像学检查，如CT、MRI 及超声等，条件允许行肺动脉造影可确诊，及时跟踪观察病情变化发展，调整治疗方案。