集束化护理模式在预防缺血性脑卒中患者DVT中的应用价值

宋鹏延 王丽 黄露

（河南省南阳南石医院重症医学科 南阳473000）

缺血性脑卒中是指脑组织局部供血减少或中断，脑组织出现破坏、崩解，伴局灶性神经缺血。下肢深静脉血栓（DVT）形成是缺血性脑卒中患者常见并发症，脑卒中患者DVT发生率约为18.60%，而脑卒中偏瘫者DVT发生率约为45.90%[1]。临床干预不及时或不合理，血栓脱落后甚至会导致肺栓塞，造成患者死亡，故预防缺血性脑卒中患者下肢DVT发生，是临床护理工作的重点。集束化护理是基于循证医学，集合一系列护理措施的新型护理模式，最早是由重症加强护理病房引进的专业新名词，旨在为患者提供科学、合理的护理措施，减少并发症发生[2]。近年来，集束化护理在我国应用日渐广泛，且取得了令人满意的效果，但集束化护理在缺血性脑卒中患者DVT预防工作中应用的效果并不明确。本研究探讨了集束化护理模式在预防缺血性脑卒中患者下肢DVT中应用的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年10月～2018年10月收治的缺血性脑卒中患者60例为研究对象，随机分为对照组和观察组，各30例。对照组男18例，女 12例；年龄 40～72岁，平均（58.74±4.39）岁。观察组男20例，女10例；年龄40～73岁，平均（59.24±4.51）岁。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。所有患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]中缺血性脑卒中诊断标准；对研究知情，并自愿签署知情同意书。排除发病前偏瘫、恶性肿瘤、凝血异常、全身感染、精神障碍者。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。对长期卧床、昏迷患者，由医护人员及家属协助翻身，注意床单被褥的整洁、舒适，为患者穿宽松、透气、绵柔内衣裤；向患者及家属讲解缺血性脑卒中发病知识、DVT发生机制及预防措施，指导患者肢体被动、主动训练，仔细观察患者下肢肿胀、疼痛等情况，注意有无足背动脉搏动。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上行集束化护理。（1）构建集束化护理小组。根据缺血性脑卒中及DVT发生机制，成立缺血性脑卒中DVT预防集束化护理小组，由神经外科医师、责任护士、康复医师等组成，根据DVT发生机制，制定规范、合理的集束化护理方案。（2）评估筛查。患者入院时，由责任护士认真评估患者下肢DVT发生的危险因素及出血因素，测量并准确记录双下肢周径。记录使用脱水剂患者出入量，观察皮肤弹性及脱水状态，完成双下肢动静脉彩超检查，排除下肢DVT发生情况。检查血常规及凝血功能，若发生DVT相关症状及体征，立即复查凝血功能及双下肢动静脉彩超。（3）肢体功能锻炼。适当抬高上身15°、下肢25°，膝关节屈曲15°；注意抬高患肢，高于心脏20～30 cm，促进静脉血液回流，减少DVT发生风险。被动训练肢体活动，每日行踝关节背伸，跖屈和内翻、外翻，行腓肠肌、股二头肌、股四头肌按摩，臀大肌等长收缩。注意保护下肢血管，严格操作规范，规范血管选择，由远心端穿刺至近心端，避免在双下肢进行穿刺输液、取血，以免血管内膜损伤，影响血液循环。（4）物理及药物预防。缺血性脑卒中患者使用间歇充气加压装置，根据患者肢体周径选择合适型号腿套，取平卧位，双下肢套上套筒，松紧度以伸进2指为宜，妥善固定，暴露膝盖部位，从脚踝至小腿、大腿进行挤压，促使静脉血液流出下肢，同时放气后使血液回流到下肢。30 s后再次充气，再进行放气，每次30 min，每天2～3次。对下肢DVT高危人群使用抗凝药物，比如皮下注射低分子肝素钙注射液，并观察有无出血征象，每天更换注射部位。（5）营养支持。根据患者体质量指数及活动量，由营养师制定3餐食物，吞咽障碍者遵医嘱鼻饲，行肠内营养支持；制定匀浆膳食食谱，均衡营养，每日饮水量 1 500～2 000 ml；消化功能障碍者制定静脉高营养液方案，行肠外营养。记录患者出入量，维持出入量平衡；保持大便通畅，适当使用开塞露或灌肠，以免因排便困难致腹内压增加，影响下肢静脉血液回流。

1.3 观察指标 入院后14 d观察患者肢体周径、皮温、颜色变化，结合下肢动脉彩超检查，确定有无DVT发生；记录患者凝血功能变化，包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）及纤维蛋白原（FIB）含量。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组下肢DVT发生情况比较 观察组下肢DVT发生率3.33%（1/30）低于对照组的33.33%（10/30），差异有统计学意义（χ2=9.017，P=0.003）。

2.2 两组凝血功能比较 两组护理前凝血功能指标比较无显著性差异（P＞0.05）；两组护理后凝血功能较护理前显著改善，且观察组护理后PT、TT短于对照组，FIB含量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组护理前后凝血功能比较（x±s）

3 讨论

下肢DVT是因血管内皮损伤、血流缓慢及血液高凝所致，是缺血性脑卒中常见并发症。缺血性脑卒中患者长期卧床或肢体瘫痪，血流缓慢，导致下肢促进静脉回流的肌肉泵功能减弱，使静脉血流缓慢、瘀滞，血容量不足，血液处于高凝状态；而且脑卒中患者治疗期间使用甘露醇等脱水剂，容易引起水电解质紊乱，造成血液高凝状态。《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[4]明确指出，DVT治疗的关键在于预防。DVT预防一直是临床护理及治疗领域的难点及重点。在临床护理工作中，采取规范的预防措施，减少DVT发生，确保住院卧床患者生命安全十分必要。

集束化护理模式是基于循证医学发展而来，根据临床实际情况及需求，运用循证法构建集束化循证护理方案，确保护理方案的科学性及实用性。在缺血性脑卒中护理中运用集束化护理，运用科学实证结论指导临床护理工作，以此完善护理工作，提高护理工作的科学性及严谨性[5]。集束化护理集合一系列关于脑卒中、DVT具有循证基础的治疗及护理措施，干预缺血性脑卒中患者DVT发生因素，开展全面、科学的护理措施。在缺血性脑卒中患者DVT预防护理中运用集束化护理模式，先对入院患者DVT发生风险进行评估及筛查，明确高危人群，制定相应的预防措施；进行必要营养支持，注重患者液体管理、水电解质平衡，满足机体需求，减轻血液黏稠度，预防血液高凝及浓缩，预防DVT发生；重视卧床及昏迷患者的肢体功能训练，每日定时规律被动、主动肢体活动，促进肢体静脉回流及功能恢复；注意保护血管，减轻血管内皮损伤，注意避免在患侧肢体静脉穿刺，减少血管刺激，预防静脉血栓栓塞发生[6]；间歇充气压力泵措施是预防DVT形成的有效手段，通过规律性充气、排气，模拟下肢肌肉的重复收缩运动，促使静脉瘀血排空，加快下肢血液回流，缓解下肢血流缓慢症状，预防凝血因子的聚集，避免凝血因子粘附在血管内膜，改善机体凝血功能；同时预防性用药，尤其是高危人群，合理使用抗凝、溶栓药物，严格把握用药适应证及禁忌证，以此预防DVT形成。

本研究中，观察组下肢DVT发生率3.33%低于对照组的33.33%，PT、TT短于对照组，FIB高于对照组，差异有统计学意义。说明对缺血性脑卒中患者采取集束化护理，让护理方法具备循证支持，确保护理方法的实效性及有效性，可以减少脑卒中患者下肢DVT发生，并能改善患者凝血功能，取得较好的效果。综上所述，采用集束化护理干预缺血性脑卒中患者，能改善患者凝血功能，预防下肢深静脉血栓形成。