经胸小切口房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损的效果分析

杨学超 王欢欢 陈国锋

（1河南省郑州市第七人民医院心脏大血管外科 郑州450006；2河南〈郑州〉弘大心血管病医院心脏大血管外科 郑州450006）

房间隔缺损是先天性心脏病的常见类型，是因胚胎发育异常导致，以心房纤颤、心房扑动等为主要表现，若未及时处理，可进展为不可逆性肺动脉高压，危及患者生命安全[1]。目前外科手术是治疗房间隔缺损的主要手段，传统外科手术需进行体外循环，但体外循环潜在并发症，且创伤大、输血量多，影响术后恢复及美观[2～3]。随着微创理念的不断发展，各种微创技术逐渐被应用于临床，受到临床医师及患者的青睐。经胸小切口封堵术已在国内外大型心脏中心开展，无需体外循环及X线辅助，安全性高。本研究探讨采用经胸小切口房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损患者的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月～2018年12月收治的88例房间隔缺损患者的临床资料，按治疗方法不同分为封堵组和修补组，各44例。封堵组男24例，女 20例；年龄1～28岁，平均（13.68±1.59）岁；房间隔缺损最大径 5.0～35.0 mm，平均（18.41±3.95）mm。修补组男25例，女19例；年龄1～26岁，平均（14.05±1.61）岁；房间隔缺损最大径 5.0～36.0 mm，平均（18.58±3.90）mm。两组基线资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）术前经超声心动图检查诊断为单纯继发孔型房间隔缺损；（2）超声心电图测量房间隔缺损直径≤38mm；（3）无外科直视修补术或封堵术治疗禁忌证；（4）超声检测资料及临床资料完整。排除标准：（1）伴有严重脏器疾病；（2）肝肾功能不全；（3）伴先天性心脏病并室间隔缺损；（4）合并精神异常、认知功能障碍；（5）临床资料不完整。

1.3 治疗方法 修补组采用传统外科修补术治疗。气管插管全麻，在直视下于胸部做正中切口，根据缺损程度进行修补。封堵组采用经胸小切口房间隔缺损封堵术治疗，房间隔缺损封堵器及配套输送鞘管、装载鞘管等由北京维心医疗器械有限公司制造。患者行气管插管全身麻醉，适当垫高右侧胸壁，经食道超声心动图（TEE）重复测量房间隔缺损的直径，探查其他周围组织结构；于胸骨右外缘第4肋间做2～4 cm切口，乳房发育女性于右侧乳房下缘做4～6 cm切口；进胸，距离膈神经前方2 cm处切开心包，进行悬吊，暴露右心房；半量肝素化，右心房中央部位双层荷包缝合，中心穿刺，置入封堵器输送鞘管；TEE引导下将输送鞘管置入左房，选择相应型号的封堵伞连接输送钢缆，置入装载鞘管内，在TEE监测下，通过鞘管将装载器送入左心房，并适当调整位置，确定无分流释放右房伞；确定右房伞固定良好、无残余分流、瓣膜开闭正常，将导引钢丝准确、有效旋转、脱离及撤出后，撤出鞘管。出血位置电凝，促进右肺复张，以免发生肺不张，逐层关闭切口。两组术后常规抗凝治疗，心电血压监护，行经胸超声心动图复查，检测患者心功能恢复情况。

1.4 观察指标 （1）统计两组手术时间、切口长度、ICU时间、停用呼吸机时间及术后住院时间；（2）比较两组手术前后左室舒张末内径、左房前后径以及左室射血分数；（3）比较两组术后残余分流、瓣膜功能障碍及房室传导阻滞等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件处理数据。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 封堵组手术时间、ICU时间、停用呼吸机时间及术后住院时间均短于修补组，切口长度小于修补组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1两组手术相关指标比较

表1两组手术相关指标比较

组别 n 手术时间（min）停用呼吸机时间（h）ICU时间（h）术后住院时间（d） 切口长度封堵组修补组44 44 tP 45.06±6.29 65.75±6.31 15.404 0.000 0.81±0.24 3.16±0.57 25.505 0.000 2.48±1.05 5.24±1.26 11.162 0.000 3.41±1.58 7.29±1.67 11.195 0.000 4.31±0.91 12.57±1.34 33.826 0.000

2.2 两组手术前后心功能指标比较 两组术前心功能各指标比较无显著性差异（P＞0.05）；封堵组术后左室舒张末内径、左房前后径小于修补组，左室射血分数高于修补组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后心功能指标比较

表2 两组手术前后心功能指标比较

组别 n 左房前后径（mm）术前 术后左室射血分数（%）术前 术后封堵组修补组左室舒张末内径（mm）术前 术后44 44 tP 23.40±4.19 22.96±4.15 0.495 0.311 18.06±2.48 20.21±2.45 4.091 0.000 36.12±4.24 35.98±4.21 0.155 0.438 31.12±3.19 33.48±3.20 3.465 0.000 58.24±2.19 58.41±2.20 0.363 0.359 72.46±3.52 64.05±3.50 11.238 0.000

2.3 两组术后并发症发生情况比较 两组患者术后均无特殊不适感，随访期间无死亡病例，术后复查超声心动图，无残余分流等并发症发生。

3 讨论

房间隔缺损是常见的先天性心脏病，若未进行治疗，病情不断进展，甚至会引起肺动脉高压、继发性心功能不全等并发症；若存在较大分流量，会造成心力衰竭，危及患者生命安全。传统外科修补术是既往治疗房间隔缺损的常用手段，在直视下对房间隔缺损进行修补，可降低病死率，不受患者年龄、体质量、房间隔缺损位置及直径等限制，具有广泛适应证，并能纠正其他心内畸形[4]。但经典外科修补术切口大，具有一定缺陷性，增加患者身心痛苦。传统外科修补术创伤大，同时体外循环及气管插管也会相应影响患者呼吸功能，进而会延长患者住院时间，增加患者术后恢复痛苦[5]。近年来随着医疗技术的发展，外科手术对简单先天性心脏病的治疗，从传统正中切口手术发展至腋下小切口、胸腔镜微创手术等，从体外循环下手术发展至经皮导管介入微创术等，朝着创伤小、美观、安全性高等方向发展。

经胸小切口房间隔缺损封堵术是结合传统外科直视手术及经皮导管介入微创治疗优势的术式，与传统术式相比，切口小，无需体外循环，手术时间短、恢复快；与经皮导管介入术相比，无需时刻暴露在X线环境下，适应证广。经胸小切口房间隔缺损封堵术若封堵失败可直接转为直视手术，操作简单方便[6]。本研究中，封堵组手术时间、ICU时间、停用呼吸机时间及术后住院时间短于修补组，切口长度小于修补组，术后心功能各指标改善程度高于修补组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明与传统外科直视手术相比，经胸小切口房间隔缺损封堵术结合传统开胸手术与介入封堵的优势，手术切口小，可减轻对胸部的创伤；切口小，较为隐匿，能满足患者对手术切口愈合美观的要求。同时在心脏直视下手术，能降低手术副损伤，术中无需输血及引流，缩短患者术恢复时间，促使患者术后心功能更好恢复。本研究结果与刘尚典等[7]报道的相一致，证实经胸小切口房间隔缺损封堵术与传统外科手术相比，能缩短患者手术时间及恢复时间，促使心功能尽快恢复。

通过本次研究，我们总结手术体会：（1）经胸小切口房间隔缺损封堵术适用于单纯房间隔缺损，患者未合并其他心脏畸形；（2）单个房间隔缺损患者封堵器直径应超过房间隔缺损直径的3～4 mm，房间隔最大径应超过封堵器直径；（3）双孔房间隔缺损或筛孔型房间隔缺损，封堵器应将所有缺损部位覆盖；（4）手术医师需严格掌握手术适应证，具备紧急建立体外循环能力。

综上所述，采用经胸小切口房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损患者，手术切口小，时间短，患者恢复快，术后心功能改善明显，并发症发生率低。