宫腔镜电切术联合双侧子宫动脉栓塞术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠临床研究

赵谦谦

（河南省商丘市第一人民医院妇产科 商丘476000）

剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）是指妊娠胚囊着床于剖宫产切口瘢痕处，属于临床少见异位症，发病率约占总妊娠数的5%[1]。随剖宫产手术的广泛应用，CSP发病率呈上升趋势，可出现子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命安全，因此，需及时给予科学有效的治疗，以降低并发症发生风险。目前，针对CSP患者主要通过药物、手术治疗，其中双侧子宫动脉栓塞术是临床治疗瘢痕妊娠的常见术式，但单一治疗难以达到彻底清除妊娠物的目的，需结合其他术式提高治疗效果[2]。近年来，随着腔镜技术及微创外科技术成熟发展，宫腔镜电切术已广泛应用于妇科疾病治疗中，并取得了良好疗效。基于此，本研究将宫腔镜电切术与负压吸引清宫术分别联合双侧子宫动脉栓塞术应用于CSP患者治疗，旨在探究两种治疗方案应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年4月～2018年12月收治的96例CSP患者为研究对象，根据手术方法不同分为清宫组和电切组，各48例。清宫组年龄 21～35 岁，平均年龄（28.56±3.22）岁；孕周 3～11周，平均孕周（6.85±1.50）周；剖宫产次数 1～3次，平均次数（2.13±0.32）次。电切组年龄21～37岁，平均年龄（29.10±3.64）岁；孕周 3～12周，平均孕周（6.99±1.81）周；剖宫产次数1～3次，平均次数（2.16±0.33）次。两组一般资料（年龄、孕周、剖宫产次数）均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 入组标准 纳入标准：确诊为CSP，人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）阳性；符合相关手术指征；知晓本研究，签订知情同意书。排除标准：心、肝、肾等脏器器质性疾病者；慢性宫腔炎性疾病者；全身感染性疾病者；手术禁忌者；研究用相关药物过敏者；恶性肿瘤者；凝血功能异常者。

1.3 治疗方法 两组均于术前3 d口服米非司酮（国药准字H20000649），25 mg/次，3次/d；行双侧子宫动脉栓塞术治疗，局部麻醉，数字减影血管造影（DSA）下右股动脉穿刺，导管插入左右子宫动脉，将稀释后的甲氨蝶呤（国药准字H14022462）分别进行灌注，各50 mg，明胶海绵栓行双侧子宫动脉非永久性栓塞，以阻断血流，退出导管，按压止血。清宫组行负压吸引清宫术。截石位，阴道常规消毒，扩张宫颈，无负压下将宫腔吸引器置入宫腔，维持负压下反复刮吸，孕囊吸出后迅速减压，转动吸管槽，无残留后退出吸管，术后给予常规抗感染治疗。电切组于栓塞术后24～72 h行宫腔镜电切术。截石位，常规麻醉消毒后，扩张宫口，采用0.9%氯化钠溶液以150～250 ml/min流速灌流膨宫，宫腔镜采用双极电切功能，功率设置：切割 60～70 W，凝固 40～60 W；将宫腔镜缓慢置入宫腔，明确孕囊位置、大小、形态等，确定最佳电切手法，于耻骨及以上部位，行横纵切方向扫视，双极环形电极切除切口周围组织，以达到消除活瓣作用，便于经血顺畅流出；切除妊娠物，并进行切口修整、电凝止血。术后两组常规抗感染治疗，坚持用药3d，指导患者禁止盆浴2周，禁止性生活4周。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术相关指标，包括手术时间、住院时间、术中出血量、月经恢复正常时间、血清β-HCG转阴时间。血清β-HCG检测方法：采集清晨空腹血3 ml，采用全自动生化分析仪（美国曼库尔特），以化学发光免疫法测定血清β-HCG水平，检测所用试剂、试剂盒由仪器自带。（2）比较两组术后并发症发生情况，包括皮下穿刺淤血、发热、感染、子宫穿孔、子宫腔粘连。

1.5 统计学分析 采用SPSS24.0统计学软件进行数据处理，以表示计量资料，行t检验，率表示计数资料，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 电切组手术、住院、月经恢复正常、血清β-HCG转阴时间均短于清宫组，术中出血量少于清宫组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较）

表1 两组手术相关指标比较）

血清β-HCG转阴时间（d）电切组清宫组组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）月经恢复正常时间（d）48 48 tP 32.30±10.12 51.10±15.62 6.998＜0.001 31.47±7.86 83.24±10.20 27.854＜0.001 5.81±1.01 6.80±1.72 3.439＜0.001 41.25±3.57 48.69±5.62 7.742＜0.001 13.12±1.24 23.70±2.65 25.053＜0.001

2.2 两组并发症发生情况比较 电切组并发症总发生率为6.25%，低于清宫组的20.83%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

CSP为临床少见异位妊娠类型，其发病机制尚未明确，通常认为与局部子宫肌层断裂、子宫内膜损伤、子宫瘢痕处愈合不良导致局部子宫肌层及内膜产生裂隙相关，当再次妊娠时，受精卵着床于此，滋养细胞直接植入肌层所致。目前，临床治疗CSP主要采用药物灌注、药物口服、子宫动脉栓塞术、负压吸引清宫等方法，不同方法取得了不同治疗效果[3～4]。近年来，临床治疗CSP患者通常采用双侧子宫动脉栓塞术治疗，通过插管局部灌注甲氨蝶呤，达到治疗目的。甲氨蝶呤是临床常见叶酸还原酶抑制剂，可有效抑制滋养细胞分裂，破坏胚胎绒毛，促进胚胎坏死脱落；同时经局部栓塞可有效提高血药浓度，达到最佳效果[5]。但实践发现[6]，单纯子宫动脉栓塞术在瘢痕妊娠治疗中，难以达到预期效果，60%～70%的CSP患者需结合清官术或宫腔镜电切术以达到清除异位孕囊的目的。本研究在双侧子宫动脉栓塞术治疗后分别给予剖宫产切口瘢痕妊娠患者不同术式治疗，结果显示，电切组手术、住院、月经恢复正常、血清β-HCG转阴等时间均短于清宫组，术中出血量少于清宫组（P＜0.05），可见相比负压吸引清宫术，宫腔镜电切术在缩短手术及住院时间、减少出血量、加速月经恢复及β-HCG转阴等方面效果显著。其原因主要在于宫腔镜电切术是典型微创术，术中将宫腔镜置于宫腔，可有效明确孕囊位置、大小、形态等，确定最佳电切手法；宫腔镜操作系统下，可直视操作，彻底切除孕囊，避免子宫穿孔，并可对切口进行修整，便于经血顺畅流出；孕囊切除后即刻电凝止血，显著减少了术中出血量，有利于术后快速康复[7]。本研究还发现，电切组并发症发生率低于清宫组（P＜0.05），表明双侧子宫动脉栓塞术联合宫腔镜电切术在CSP患者治疗中，并发症少，安全性高。综上所述，CSP患者在双侧子宫动脉栓塞术治疗基础上，联合宫腔镜电切术的临床疗效优于负压吸引清宫术，可有效缩短手术及住院时间，降低出血量，加速月经恢复及β-HCG转阴时间，且并发症少。