乌司他汀联合俯卧位通气治疗重症肺炎伴ARDS疗效观察

毛艳艳

（河南科技大学第一附属医院重症监护室 洛阳471000）

重症肺炎是临床常见的呼吸系统感染性疾病，病情严重时会在短期内引发休克、呼吸衰竭、呼吸窘迫、多脏器功能损伤等并发症，严重影响患者身心健康，威胁其生命安全[1]。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指心源性以外的各种肺部、外部致病因素造成的急性且呈进行性的呼吸衰竭[2]。当前重症肺炎伴ARDS患者大多采用抗感染、祛痰平喘、解痉通气治疗。对重症肺炎伴ARDS患者而言，俯卧位通气治疗能改善其呼吸功能，乌司他汀治疗则能控制炎性反应、改善预后，但有关两者联合用药治疗的报道甚少。本研究探讨乌司他汀联合俯卧位通气治疗对重症肺炎伴ARDS患者炎症因子水平、血气指标以及并发症的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年3月～2018年2月收治的重症肺炎伴ARDS患者100例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。观察组男24例，女 26例；年龄 20～76岁，平均（45.05±6.45）岁；病程 2～14 d，平均（7.05±2.25）d。对照组男 25例，女 25例；年龄 21～78 岁，平均（46.45±6.15）岁；病程 1～12 d，平均（6.98±2.05）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《内科学》[3]重症肺炎的诊断标准：需要气管插管行机械通气治疗，脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗，呼吸频率≥30次/min，PaO2/FiO2≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），多肺叶浸润，意识障碍和（或）定向障碍，血尿素氮≥20 mg/dl（7.14 mmol/L），收缩压＜90 mm Hg，需要积极的液体复苏。ARDS与《内科学》[4]中ARDS诊断标准相符：1周内出现急性或者进展性呼吸困难，呼吸频数、呼吸窘迫；低氧血症ARDS时动脉血氧分压PaO2/FiO2≤300 mm Hg，然后分为轻度、中度、重度；肺部X线或者胸部CT检查显示双侧肺部均正位呈现浸润斑片状阴影。患者及其家属知情同意且签署知情同意书。排除标准：对乌司他汀等药物严重过敏；伴有其他呼吸系统疾病及器官病变；并发心血管疾病、消化系统疾病；存在精神疾病；合并恶性肿瘤。

1.3 治疗方法 两组均采用止咳化痰、平喘吸氧、抗感染等常规治疗方法。对照组在常规治疗的基础上进行俯卧位通气：首先进行吸痰处理，在俯卧位通气前，使用镇静药物使患者处于相对镇静状态，以减少患者的不安状态。选取合适的通气模式，实施小潮气量肺保护通气策略，在进行俯卧位通气过程中，保持患者呼吸道通畅，防止患者在治疗过程中发生窒息，14 h/d，持续治疗2周。观察组在对照组的治疗基础上静脉注射乌司他汀（国药准字H19990132）进行治疗，将乌司他汀2支溶于500 ml 5%葡萄糖注射液（国药准字H32024365）中，2次/d，持续治疗2周。

1.4 观察指标 （1）炎症因子水平：分别于治疗前及治疗2周后于清晨采集患者空腹外周静脉血5 ml，分离上层血清，用酶联免疫法检测血清降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白介素 -6（IL-6）水平。（2）血气指标：分别于治疗前及治疗2周后于清晨采集两组动脉血3 ml，采用血气分析仪测定动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。（3）并发症发生率：比较两组治疗期间休克、心律失常、电解质紊乱、败血症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料用表示，采用t检验。计数资料用%表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎症因子水平对比 治疗前，两组IL-6、TNF-α、PCT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组 IL-6、TNF-α、PCT 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组炎性因子水平对比（ng/L，x±s）

2.2 两组血气指标对比 治疗前，两组PaO2、PaCO2、Pa02/FiO2对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组PaO2、PaO2/FiO2均高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血气指标对比（mm Hg，x±s）

2.3 两组并发症发生情况对比 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

肺炎患者出现严重低氧血症或急性呼吸衰竭需要通气支持，或者出现低血压、休克等循环衰竭表现和其他器官功能障碍可认定重症肺炎，ARDS临床主要特征是顽固性低氧血症，主要表现为呈急性起病、呼吸窘迫伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状，严重时会出现意识模糊，甚至死亡。重症肺炎伴ARDS属于临床危急重症，既包括两种疾病的病症表现，又包括一系列的系统性炎症反应[5]。因此，临床治疗重症肺炎伴ARDS以抗炎、调节呼吸系统为主，但何种方案治疗效果更好尚未明确。

有研究表明，俯卧位机械通气操作简便易行，用于严重低氧血症的治疗中，能显著提高患者PaO2、氧合指数，降低PaCO2，改善肺通气与血流间的比值，进一步改善氧合指标[6]。分析其原因可能是：（1）仰卧位时，在重力作用下背侧肺血流灌注过度而通气不足，但胸侧肺泡过度通气而血流灌注不足，增加了肺内分流与死腔通气，出现通气与血流间比值失衡情况。但是在俯卧位通气时，肺内分流降低21%～50%，死腔通气降低20%～47%，肺通气与血流比值得到改善；（2）俯卧位心脏以及膈肌对肺组织的压迫减少，有利于通气；（3）俯卧位时在重力作用下，淤积于气道内的炎性分泌物、误吸物更容易被引流排出[7]。乌司他汀是从新鲜的人体尿液中提取出来的，是一种尿胰蛋白酶抑制剂，能够对蛋白水解酶的糖蛋白起到抑制作用[8]。该药主要作用机制是对胆碱酯酶活性产生明显的抵抗作用，抑制氧自由基的合成，维持多种细胞膜结构的稳定；同时其可阻碍炎性因子的过度分泌，对各个环节的炎性因子反应都有一定的抑制作用[8]。此外，乌司他汀抗酶谱较为广泛，能抑制多种蛋白及脂类水解酶活性，是由氨基酸组成的内源性抗炎物，能有效阻止抗氧化反应的继续进行，抑制白细胞继续损伤肺部正常组织细胞[9]。乌司他汀给药后能够缓解重症肺炎伴ARDS病症因子对正常呼吸道组织细胞的损害，并且可强化超氧化物歧化酶活力值，抑制过量的超氧化物，有效消灭氧自由基，减弱机体启动自我免疫防御系统产生的炎性反应，维持微循环稳定，且对血管内皮形成保护作用，改善机体肺部组织的内部微循环系统，大大提升机体免疫的功能，对心脏、肝脏、肾脏等脏器都起到一定的保护作用[10]。本研究结果显示，观察组治疗后 IL-6、TNF-α、PCT 水平均低于对照组；治疗后，观察组PaO2、PaO2/FiO2均高于对照组，动脉血PaCO2低于对照组；观察组并发症发生率与对照组比较，无明显上升。表明乌司他汀联合俯卧位通气治疗重症肺炎伴ARDS患者效果较好，能显著降低患者炎症因子水平，改善血气指标，且不会明显增加并发症的发生率。