4种喉罩置入法用于经尿道手术老年患者效果比较

顾冰 李杰 张晓娜 仇金鹏

(吉林大学第一医院二部麻醉科，吉林 长春 130000)

喉罩通气作为一种声门上通气手段，因其操作简便，实用性强，在临床应用的范围日益广泛〔1〕。它的应用可以降低气道并发症的发生率，而血流动力学的稳定性大大增加〔2～4〕，故其在短小手术中的应用优势明显。而老年患者由于年龄增长，口腔组织结构出现一系列增龄性变化，口腔黏膜萎缩，角化增加，腺体分泌唾液减少〔5〕，肌肉比例降低，脂肪在舌根部及咽后部沉积比例相对增加〔6〕，使得喉罩的置入与其他年龄段患者相比成功率更低、置入所需时间更长，并且更易发生通气不足〔7〕。本实验拟通过对全身麻醉中使用较多的直入法、侧入法、翻转法及在国内文献报道较少的双手托下颌法〔8〕进行对比研究，寻找最优的喉罩置入方式，提高患者手术后的舒适度，降低术中心血管系统并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年7月至2019年2月于吉林大学第一医院二部泌尿外科行经尿道手术的全身麻醉患者120例，年龄≥65岁。美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：急诊手术、有胃食管反流病史、有声门上部或下咽部的损伤、重度扁桃体肥大、明显的喉或气管偏移、术前即存在咽痛、声音嘶哑、黏膜损伤出血等咽部疾病患者。

1.2麻醉方法 患者常规禁食水，入手术室后常规监测心率(HR)、无创血压(BP)、脉搏(P)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(ETCO2)及呼吸频率(RR)，术前0.5 h予以肌肉注射长托宁0.5 mg，麻醉诱导前给予患者预充氧，常规咪达唑仑(0.03 mg/kg)、枸橼酸芬太尼(2 μg/kg)、依托咪酯(0.2 mg/kg)、顺苯磺阿曲库铵(0.15 mg/kg)进行麻醉诱导。待患者自主呼吸消失、下颌松弛后，由同一麻醉医师根据患者分组由不同手法置入喉罩，喉罩型号根据患者体重选择：30～50 kg选用3号，>50 kg选用4号。喉罩置入成功后，连接呼吸机予以控制呼吸。4组术中均以2%丙泊酚(4～10 mg/kg)及瑞芬太尼0.05～2.00 μg/(kg·min)静脉泵注维持，并根据BP、HR、麻醉深度及术中实际情况调整血管活性药、镇静药及肌松药的使用。手术结束时，适时停用丙泊酚及瑞芬太尼，给予肌松拮抗药，因麻醉苏醒阶段咳嗽、干呕、反流和气道阻塞〔9〕等并发症发生率更高，故待患者自主RR>12 次/min，潮气量>8 ml/kg后予以吸痰，拔除喉罩。

1.3喉罩插入方法 A组(直入法)：将喉罩的通气罩部分用利多卡因乳膏均匀涂抹，调整患者头部轻微后仰，后左手牵下颌展宽口腔间隙，右手执笔式握住喉罩，将通气罩的开口方向朝向患者下颌部，操作者紧贴患者上颌部将喉罩的前端插入其口腔内侧，沿口腔解剖结构，将喉罩推至下咽部，过程中有落空感或遇到阻力，提示喉罩尖端已到达上端食管括约肌，予以手控通气，观察喉罩的密封性，必要时调整喉罩位置。B组(侧入法)：操作者将喉罩通气罩开口方向朝向左侧口角倾斜45°从患者右侧口角置入，顺口腔解剖结构向下推动至阻力减小时，可将其向右旋转45°，使通气罩开口方向朝上，同时继续向下推动，至感落空感或遇到阻力。C组(翻转法)：操作者将通气罩的开口方向朝向患者硬腭置入其口腔，紧贴上颌部将喉罩的前端插入咽喉底部，予以翻转180°，同时继续向下推动，至有落空感或遇到阻力。D组(双手托下颌法)：助手双手托起患者下颌角，并推开下颌使患者口腔张开，操作者右手执笔式握住喉罩，将喉罩从患者右侧口角置入，顺口腔解剖结构向下推动至有落空感或遇到阻力。4组一般资料无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 4组一般资料比较

1.4改善通气的措施 连接呼吸回路，对患者予以控制呼吸，监测ETCO2波形正常，听诊双肺呼吸音对称，口腔内无明显气体溢出为喉罩置入成功。若喉罩置入后，出现通气不满意，可用如下方法调整喉罩：①轻轻左右转动患者头部；②使患者头部略后仰；③调整喉罩深度；④调整喉罩内气体量。若手术过程中出现喉罩漏气、通气不满意等情况，可行如下操作：①调整喉罩深度；②予以吸痰；③加深麻醉；④根据手术情况适量追加肌松药。如经上述方法调整喉罩通气仍不满意，可重新插入，若3次重新插入喉罩并调整后仍不满意为喉罩置入失败，则不再尝试盲探置入喉罩，改为气管插管。操作均由同一个麻醉医师和助手完成。

1.5观察指标 观察4组喉罩首次置入的成功率、最终成功率、置入的时间(移开面罩后到连接呼吸机通气达到满意通气效果的时间)、置入的次数；记录麻醉诱导后、喉罩置入后的即时平均动脉压(MAP)、HR；监测术中SpO2、ETCO2、气道峰压、气道密封漏气情况；记录术后咽痛、声音嘶哑、黏膜损伤出血等并发症发生例数。

1.6统计学处理 应用SPSS22.0软件进行单因素方差分析或秩和检验、χ2检验或Fisher精确检验。

2 结 果

2.1喉罩置入情况 4组经不同喉罩置入方法3次内均成功置入。D组首次喉罩置入成功率明显高于其他组(P<0.05)。D组喉罩置入的时间及置入次数明显低于其余3组(P<0.05)。见表2。

2.2血流动力学比较 4组置入喉罩后MAP、HR较置入前显著升高(P<0.05)，但以D组升高幅度最小，组间差异显著(P<0.001)。见表3。

2.3SpO2、ETCO2比较 4组SpO2、ETCO2、气道峰压和气道密封漏气例数无统计学差异(P>0.05)。见表4。

2.4并发症比较 D组咽痛、黏膜损伤出血发生率明显低于其余组(P<0.05)。4组声音嘶哑发生率未见明显差异(P>0.05)。见表5。

表2 4组喉罩置入情况

表3 4组喉罩置入前后血流动力学比较

与置入前比较：1)P<0.05

表4 4组术中通气情况比较

1)Fisher精确检验

表5 4组喉罩置入并发症比较〔n(%)〕

3 讨 论

老年患者机体功能都逐渐衰退，同时还可能存在各种基础性疾病，使其对手术耐受性不佳〔10〕。老年患者经尿道手术者多，手术较短小，患者术后恢复良好〔11〕。老年患者麻醉前后血压变化大，应激后易出现血压的剧烈波动，血压波动较大会增加各种并发症及并发症发生率〔12〕。因此麻醉医师更追求对咽喉部刺激小、对循环影响轻微、对呼吸道损伤小的气道控制工具。一次性喉罩无须暴露声门，不进入气管，大大降低了人工气道对血流动力学的影响〔13〕，使其应用与气管插管相比更为广泛。但喉罩罩囊与气管导管间呈半僵硬状态，顺从性低，不适应解剖变化，可导致咽后壁出血等损伤〔14〕。

4种喉罩置入方式中侧入法术后咽部疼痛率为3%〔15〕。蔡珺等〔16〕在研究插管与喉罩的对比时发现，直入法咽部疼痛率为12%。魏薇等〔17〕的研究显示，翻转法的咽喉损伤率为6%。Kim等〔18〕的研究显示，直入法的咽喉损伤率为28%。研究显示双手托下颌法首次置入成功率为95.08%〔8〕。直入法、翻转法、双手托下颌法一次性成功率分别为60%、67%、93%〔19〕。一次无阻力置入所占百分率以侧入法组最高，直入法、翻转法两组接近〔20〕。

喉罩虽为声门上工具，不直接接触声门，长时间压迫咽喉部影响血液供应，最终导致声音嘶哑的发生。喉罩置入后出现咽喉不适是接受喉罩管理气道患者手术后最常见的气道并发症〔21〕，大部分患者术后咽部不适于24 h内消失。

双手托下颌喉罩置入法的优势主要有①口腔内结构暴露更明显，使喉罩的置入更为流畅，不至于反复调整喉罩位置，可明显减少喉罩的置入时间及置入次数。②置入过程减少了对咽喉部的损伤及刺激，使循环更为稳定，也同时减少了咽痛及声音嘶哑的发生率。③麻醉医师及助手均未直接与患者的口腔黏膜接触，也无须牵引下颌，避免了交叉感染及下颌关节脱位等并发症的发生。

综上，双手托下颌法作为喉罩的一种置入方式，具有首次置入成功率高、对患者循环影响小及并发症发生率低的优点，使短小手术临床麻醉气道管理更合理、对患者影响更小的喉罩置入方式。但本研究由于每组样本量较少，且由于手术术式决定实验对象较为特殊，男女比例差异性大，可能在性别方面出现偏倚，可进行临床实验研究加以完善。