右美托咪定对老年颅脑手术患者术中血液流变学及唤醒试验中应激反应的影响

李东峰 周国平 周文科 司海超 周详

(1三亚市中医院脑外科，海南 三亚 572000；2南阳市中心医院神经外科；3新乡医学院第一附属医院神经外科)

颅脑手术为临床重要手术类型，在颅脑损伤、颅脑肿瘤等多种疾病治疗中发挥了重要作用，但魏福生等〔1〕认为，脑部手术极易导致患者术后发生失语、肢体偏瘫等多种神经功能障碍，对临床疗效及预后产生不利影响。通过唤醒麻醉技术，使患者于可被唤醒状态下实施脑功能区定位，从而明确手术范围，可对脑功能予以有效保护〔2，3〕。良好唤醒试验质量为保证脑功能区定位关键，既需确保患者具有良好镇痛、镇静、自主呼吸，且应避免造成血流动力学强烈波动，减轻应激反应。右美托咪定为临床常用麻醉药物，具有较强降低心率、抗焦虑、镇静功能，且对呼吸无抑制作用，其特性适用于唤醒试验〔4，5〕。本研究探讨右美托咪定对老年颅脑手术患者术中血液流变学及唤醒试验中应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年4月至2016年6月选择三亚市中医院择期行颅脑手术且术中需实施唤醒试验患者62例，通过随机数字表法分为对照组与研究组，各31例。对照组女12例，男19例；年龄61～72〔平均(66.50±4.31)〕岁；体重51～69〔平均(60.32±6.02)〕kg。研究组女11例，男20例；年龄60～74〔平均(66.71±4.46)〕岁；体重49～70〔平均(60.03±5.96)〕kg。对比两组年龄、性别、体重等基线资料无明显差异(P>0.05)，可进行对比研究，且本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ι～Ⅱ级；②年龄≥60岁；③患者或家属知情同意本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：①并发重大肾肝病变及高血压者；②纳入研究前3个月内应用镇静药物者；③酗酒或长期应用镇静药物及对阿片类药物具有依赖史者；④伴有语言交流障碍及精神疾病者。

1.3方法 ①麻醉方法：麻醉前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品，进入手术室后开放静脉通道，常规监测脑电双频谱指数(BIS)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)，穿刺动脉对有创动脉压予以监测；连接靶控输注系统，靶控输注4 μg/ml丙泊酚及4 ng/ml瑞芬太尼实施麻醉诱导，BIS降低至60后实施咽喉表面麻醉，气管插管后连接麻醉机维持呼吸。研究组在麻醉诱导前10 min开始静脉输注0.8 μg/kg右美托咪定，以0.4 μg/(kg·h)输注速度进行维持；对照组于麻醉诱导前10 min开始静脉输注等量生理盐水。②唤醒试验：开始实施唤醒试验前0.5 h终止注射肌松药及丙泊酚，调节瑞芬太尼靶控输注浓度至1 ng/ml，研究组右美托咪定静脉注射速度调至0.1 μg/(kg·h)，对照组生理盐水输注速度同研究组。病人恢复自主呼吸后，间隔0.5 min呼唤病人活动双足，以其能对口令做出正确反应评定为唤醒成功。唤醒试验完成后，维持唤醒前麻醉至手术完成。

1.4观察指标 ①统计对比不同时间段〔唤醒前0.5 h(T1)、唤醒时(T2)、唤醒后5 min(T3)、唤醒试验后加深麻醉10 min(T4)〕两组血流动力学指标〔平均动脉压(MAP)、心率(HR)〕及应激反应指标〔肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)〕水平，其中应激反应指标测定方法为：抽取外周静脉血3 ml，以高效液相色谱法测定E与NE水平。②统计对比两组唤醒时间及唤醒前麻醉药物用量。③统计对比两组唤醒期间不良反应发生率。

1.5统计学分析 通过SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组不同时间段血流动力学指标比较 T1时期两组MAP及HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)，T2、T3时期两组MAP及HR均较T1时期有所变化，且对照组变化幅度更大，与研究组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，T4时期两组MAP及HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同时间段血流动力学指标变化比较

与同组T1时期比较：1)P<0.05

2.2两组不同时间段应激反应指标水平比较 T1时期两组E、NE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，T2、T3、T4时期研究组E与NE水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间段应激反应指标水平比较

2.3两组唤醒时间及唤醒前麻醉药物用量比较 两组唤醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组瑞芬太尼及丙泊酚用量显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组唤醒时间及唤醒前麻醉药物用量比较

2.4两组唤醒期间不良反应发生率比较 研究组唤醒期间不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组唤醒期间不良反应发生率比较〔n(%),n=31〕

3 讨 论

颅脑手术为临床重要手术类型，既往多项研究证实，颅脑手术实施过程中极易对正常神经功能造成损伤，严重者可遗留多种严重后遗症，如失语及偏瘫等〔6～8〕。因此，颅脑手术中如何准确定位并最大程度切除病灶成为神经外科亟待解决的难题之一。

术中唤醒试验为神经外科评估大脑皮层功能区是否发生损伤的重要措施，其关键在于唤醒质量及唤醒时间的可调控性，若唤醒时间较长则可对术者判断脑功能产生直接影响，同时，唤醒期间躁动会严重影响手术治疗效果。研究表明〔9，10〕，唤醒麻醉为“麻醉-清醒-麻醉”过程，其基本要求主要包括：①可维持足够通气；②具有适宜的麻醉深度，确保患者可迅速苏醒完成相关指令；③合理选择麻醉药物，并对麻醉药物用量进行及时调节，防止麻醉药物血药浓度过高或过低引发高血压等不良反应。但唤醒试验中，患者极易因疼痛等刺激产生应激反应。应激反应为机体应对不同刺激因素而出现的非特异性全身性适应反应，和下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统及蓝斑-去甲肾上元素能神经元/交感-肾上腺髓质系统等关系密切，且能引起广泛神经内分泌变动。贺宏智等〔11，12〕指出，若唤醒试验中发生应激反应，则会对麻醉效果及手术效果产生严重负面影响。因此，唤醒试验中应选择最佳麻醉药物及麻醉方案。

瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注在神经外科手术治疗中较常用，取得了良好麻醉效果，但其较难有效抑制麻醉唤醒中应激反应〔13〕。右美托咪定为临床常见麻醉药物，属高选择性α2受体激动剂，可直接作用于大脑蓝斑，镇静镇痛效果较好，其镇静效果类似自然睡眠，且不会影响颅脑手术中电生理学监测。唐泽等〔14〕研究证实，右美托咪定可结合于分布在中枢系统及周边神经系统、其他组织器官中的α2肾上腺素能受体，发挥抗焦虑、催眠、镇静等多种功效。同时，右美托咪定还具有神经保护作用，可能与其能减少兴奋性神经递质、调节细胞凋亡、降低脑细胞外儿茶酚胺含量等具有一定相关性〔15〕。NE及E为临床评估机体应激反应的常用指标，而本研究结果显示，通过应用右美托咪定可对颅脑手术患者唤醒试验期间应激反应产生有效抑制作用，其主要原因可能是右美托咪定可对蓝斑区及交感神经元突触前膜NE释放进行抑制，降低交感神经作用，以此抑制应激反应。

另从本研究结果可知，右美托咪定对维持唤醒试验期间血流动力学状态具有积极意义，分析其原因可能为：①右美托咪定可抑制痛觉过敏，进而延长局部麻醉药物对外周神经的阻滞时间，还可抑制儿茶酚胺分泌；②降低交感神经活性，避免MAP及HR大幅波动。此外，右美托咪定可减少麻醉药物用量，降低不良反应发生率，保证手术治疗安全性，主要是因为右美托咪定可拮抗交感神经兴奋程度，增强迷走神经活动，降低交感神经张力，激活神经节突触后膜β2受体及神经节突触前膜α2受体，从而降低心血管不良反应发生风险。