彩色多普勒超声在子宫内膜癌早期诊断中血流动力学参数测定的价值

赵海英 马雪梅 庞海燕 王海英 董乔

(长春通源医院超声科，吉林 长春 130012)

子宫内膜癌是女性常见妇科三大恶性肿瘤之一，约占女性所有恶性肿瘤8%〔1〕，集中发生在绝经期前后的女性身上，近年来发病率在世界范围内呈上升趋势〔2〕。诊断早期子宫内膜癌已成为临床多学科研究的一项重要课题〔3〕。目前，常用的检测方法有子宫内膜活检、宫腔镜检查、子宫超声造影等，以上方法均为有创检查，而有效的诊断性刮宫操作是鉴别子宫内膜癌的关键，但准确率仅为60%，与以上检查方法相比，彩色多普勒超声呈现动态监测、无创性及可重复性的优势，而仪器的高血流信号敏感性又可明确病灶微小血流信号，而新生微小血管则是为实体性肿瘤发生、进展、转移等供给营养成分和转移途径的关键，微血管密度(MVD)能直接量化反映肿瘤血管生成的程度，较好地反映血管生成活性，即可将MVD定义为新生血管测定金标准〔4〕。本课题探讨彩色多普勒超声在子宫内膜癌早期诊断中血流动力学参数测定的价值。

1 资料与方法

1.1基本资料 长春通源医院2016年10月至2018年10月30例绝经后阴道出血患者分为甲组(15例，子宫内膜癌患者)，乙组(15例，子宫内膜增生患者)。甲组年龄55～77岁，平均(62.18±6.83)岁；7例未绝经者、8例绝经者。乙组年龄54～78岁，平均(62.01±6.36)岁；6例未绝经者、9例绝经者，病理分期:Ⅰ期(子宫内膜样腺癌)9例，Ⅱ期(乳头性浆液性腺癌)5例，Ⅲ期(透明细胞癌)1例。两组年龄无显著差异(P>0.05)。

1.2纳入及排除 入选标准：临床资料真实完整；均施以阴道超声多普勒超声检查，测定子宫内膜厚度大于15 mm，绝经期子宫内膜厚度大于5 mm，疑似子宫内膜癌病变，且术后病理证实；未表现为恶性肿瘤患病史、心肝肾功能障碍史；除外先天性子宫畸形；除外合并子宫颈癌、卵巢癌等病史。

1.3方法 对患者均施以常规阴道彩色多普勒超声检查，仪器为超声诊断系统(西门子ACUSON S2000型号)，探头频率在5～9 MHz，脉冲重复频率(PRF)4～5 kHz。检查前，要求患者彻底排空膀胱，让患者保持膀胱截石位，将探头套上无菌橡胶套缓慢置入患者阴道内，缓慢移动探头，进行多方位和多层次扫查，评估机体子宫、盆腔、子宫附件等状况，观察子宫内膜厚度，着重探查病变的部位、形态、病灶边缘是否规整，与子宫肌层界限是否清晰，动态观察血流分布情况，获取血流频谱，再评估子宫内膜血流特征和血流状况，通过频谱多普勒检测，以此评估血流搏动指数(PI)、阻力指数(RI)〔5〕。MVD检查：也称微血管计数，是衡量血管生成的定量指标，是利用针对血管内皮细胞抗原的免疫组化技术对肿瘤血管进行定量，可衡量恶性肿瘤转移能力和判断预后的一个有用指标，因病灶血管分布不均，排除肿瘤出血区及边缘反应，通过多视野重复计数法，计数时尽量避免较大血管，对病变组织MVD予以评估〔6〕，再采集代表性组织，预先取低倍镜(×100)施行热点区检查(约为3个，血管密度最高点)，再取高倍镜(×400)对各热点区微血管数目进行检查〔7〕。

1.4统计学处理 采用SPSS21.0统计软件进行t检验、χ2检验及相关性分析。

2 结 果

2.1彩色多普勒超声检查 子宫内膜癌组14例内膜增厚、回声不均匀，子宫内膜均可探及点状或短条状血流信号，探及动脉血流频谱为低速低阻力型。子宫内膜增生组8例探及血流信号呈点状，血流频谱呈中等阻力型，7例彩色多普勒速度标尺降至最低水平，均未见明显血流信号，未探及血流频谱。

2.2两组子宫内膜厚度、血流信号、PI、RI和MVD 乙组子宫内膜厚度、MVD值显著高于甲组，但血流信号率、PI值和RI值显著低于甲组(P<0.05)，见表1。

表1 两组子宫内膜厚度、血流信号、PI、RI和MVD比较

2.3子宫内膜癌PI、RI、MVD相关性 子宫内膜癌患者RI值和MVD值负相关(r=-0.471，P<0.05)，PI值和MVD值呈不相关(r=-0.409、-0.368，P>0.05)。

3 讨 论

子宫内膜癌是指来源于子宫内膜处上皮的癌肿，又称为子宫体癌，多集中在围绝经期、绝经后等女性群体中，近年来，年轻女性子宫内膜癌的发病率呈逐年上升趋势〔8，9〕。报道显示，欧洲、北美等国家占据女性生殖系统癌症的首位为子宫内膜癌，总发生率低于乳腺癌、肺癌和结直肠肿瘤〔10〕。子宫内膜癌的危险因素有很多，最常见的包括肥胖、糖尿病、高血压，三者可能与高脂饮食有关，而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系，其他引起子宫内膜癌的危险因素还有多囊卵巢综合征、月经失调、卵巢肿瘤如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等及外源性雌激素。子宫内膜癌与雌激素有密切关系，可分为雌激素依赖型或非雌激素依赖型〔11〕，而雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分又为子宫内膜样癌，少部分为黏液腺癌，非雌激素依赖型子宫内膜癌包括浆液性癌、透明细胞癌等，由于雌激素持续长时间刺激，可引起内膜的过度增生、不典型增生，进而发展成子宫内膜癌，子宫内膜癌的早期诊断与患者生存率及预后情况密切相关〔12〕。

目前常用的检测子宫内膜癌方法多为有创检查，且不能直观反映子宫肌层浸润范围，具有一定的局限性〔13〕，虽然诊断性刮宫是临床诊断中较为常用的诊断方法，但诊断性刮宫是一种有创的检查手段，不适宜多次重复使用，而且分段性刮宫无法检测病灶浸润肌层的深度及范围，不能在手术前判断病情侵袭及分期的情况。而彩色多普勒超声检查是目前监测活体组织动态血流显示唯一无创的一种方法〔14〕，可明确病灶及子宫肌层的血流信号，还可以通过脉冲多普勒的检测技术，检测血流频谱参数RI、PI，评估早期子宫内膜病变，阴道彩色多普勒超声呈现出动态监测、无创性及可重复性的优势〔15〕，又不受肠气和肥胖因素影响，能够进行多方位和多层次扫查，目前仪器的高性能及高分辨率提高了二维超声图像的清晰度及对彩色多普勒血流信号的敏感性，能发现病灶内细小血管，彩色多普勒超声能够很好地显示这些异常血管，为鉴别子宫内膜增生和子宫内膜癌提供非常可靠的诊断价值。研究表明，子宫内膜癌患者病灶内血流信号多呈点条状或短棒状，且血流信号紊乱，呈网状改变，而子宫内膜增生仅表现规律点状血流信号，彩色多普勒超声和脉冲多普勒(PW)可以区分子宫内膜癌和正常绝经后子宫内膜良性增生，而正常女性内膜增生血流信号呈高阻型，而子宫内膜癌血流信号呈低阻型，恶性病灶内供血血管具有阻力低、流量大的特点，表现为多普勒超声参数PI和RI显著降低，异常降低的PI和RI与病灶内的新生血管癌细胞生长密切相关〔16〕，肿瘤内部血管的形成对肿瘤的生长具有重要作用，肿瘤血管为肿瘤组织提供新陈代谢必需的氧气和营养，从而使肿瘤得以迅速生长并同时为肿瘤的远端转移提供转运〔17〕。而MVD能定量地反映肿瘤血管生成的程度，较好地反映血管生成活性，是一个独立判断预后的指标，可借助肿瘤组织正常组织、新生血管间血流信号差异情况，以此评估肿瘤组织的进展情况和预后。报道显示，正常组织微血管涵盖小动脉和小静脉、真毛细血管网和毛细血管前括约肌，呈现排列和秩序规整的特点，而肿瘤组织血管缺乏肌组织的成分，伴随着肿瘤的逐渐生长，而新生血管内径逐渐变细，并有大量的动静脉吻合，血流信号出现紊乱，不具备完整的循环功能，则表现为混乱无序、无组织成分和形态差异、血管壁薄等缺陷，且在血管壁神经敏感度较低的情况下，减少平滑肌分布，继而表现为血流波形及速度改变〔18，19〕。报道显示，随着肿瘤分期的增高，子宫内膜厚度、血流信号显示率和阻力系数均呈增高趋势〔20〕，RI为机体血管内血流循环阻力定量指标，由舒张末期流速决定，流速越高则表明RI值越低，反之则越高；该指标还可定义为肿瘤组织新生血管状况，分值越低表明肿瘤血管越为丰富。若舒张末期血流速度过低，则血管阻力越大，用以鉴别血流波形和血管生长状况〔21〕。随着超声成像技术的成熟，阴道彩色多普勒超声对子宫内膜癌血流检测率很高〔22〕，但由于个人操作手法和操作水平有限，对仪器调节等影响因素，使低速血流检测率很低，存在一定的误差率，在仪器使用过程中应统一测量标准，将彩色血流增益、取样容积、测量角度规范化。彩色多普勒的壁滤波用高通滤波器，频谱多普勒的取样容积一般不超过血管内径大小，超声束与血流的夹角<60°，从而达到测量的一致性，提高对子宫内膜癌早期诊断的精确度。

术前彩色多普勒超声诊断，通过血流动力学的动态变化特征及血流动力学参数PI值、RI值，能够对子宫内膜癌予以有效鉴别，可为临床诊断早期子宫内膜癌提供参考，应予以重视。