我国医联体实践的现实困境与发展策略

张进　王亦南　张淑娥　张敏　尹红艳　时宇　张家睿　翟春城　朱战国

[摘要] 深刻把握区域医联体的科学内涵，明晰我国医联体实践现状、面临的困境及成因。基于此，该文指出突破医联体发展困境的方向在于改革医保支付模式，创新医联体管理和运行机制，完善医生多点执业配套政策，建立医联体内各医疗机构的分工协作机制、利益共享机制、风险分担机制和加强医联体信息平台建设。

[关键词] 医联体;实践现状;面临困境;发展策略

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）09（c）-0196-03

2013年，原卫生部长陈竺首次提出“医联体”的概念以来，我国开启了医联体诊疗模式的破冰之旅，医联体为提供安全、优质、高效、价廉、方便、连续的整合型医疗服务成为医改实施的重要抓手。医联体试图实现区域范围内的医疗资源共享、医疗服务同质、医疗信息互联，以达到“大河有水、小河满”的效果。囿于顶层设计不足、分级诊疗上下联动机制不完善、配套政策不到位等因素，我国医联体的实施进程面临诸多困境，报道如下。

1  我国医联体的科学内涵

区域医疗联合体（以下简称医联体）是指一定区域内由多家不同层级、不同类型的医疗卫生机构通过纵向或横向资源有机整合而组建成为利益共同体和责任共同体的医疗协作联盟或医疗集团[1]。医联体作为新医改的产物，有其自主的生命力并承担着独特的作用，患者可以在医联体内享受到从区域医疗中心到基层医疗机构之间双向转诊、诊疗结果互认、远程会诊等优质、便捷、价廉、高效的医疗或康复服务。

1.1  医联体的模式划分

原国家卫生计生委员会明确将医联体划分为医疗联合体（医联体）、医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作4种组织模式[1]。其中，医联体的整合主要以三级医院、二级医院和一级医院构成的“3+2+1”的纵向整合医疗模式为主。根据医联体内各医疗机构之间的权责利关系、资产所有权、紧密程度及资源配置方式，大多数学者将医联体的形式划分为以技术协作为主的松散型医联体、以医疗服务集团为主的紧密型医联体和介于两种类型之间的半紧密型医联体三种类型[2]。

紧密型医联体是以产权为纽带、以实现经济利益一体化、建立责任利益共同体为目标以实现对医联体内医疗机构人、财、物的深度整合和统筹管理[3]。松散型医联体是以技术为纽带，以医联体内各成员（医院、医生个体、保险机构等）之间的技术合作、信息互认、资源共享为基础形成的合作网络。松散型医联体不受行政隶属、资产划归和管理体制的限制，成员之间存在较大的自主权。半紧密型医联体介于两者之间，是在医联体内部成员隶属关系不变的前提下，核心医院与所属医疗机构签订经营管理合同，以负责整个医联体的运营管理[2]。

1.2  医联体的功能定位及积极影响

医联体的实质是一种新型健康管理体系，它以其创新的管理和组织形式向居民提供优质的医疗服务和产品，以实现区域医疗资源的整合和共享。在我国的国情及现行医疗体制下，不同模式的医联体呈现出了各自的特点。然而，无论采用何种类型的医联体模式，其最终达到的目标和功能都是一致的，即在“以健康为中心”的前提下，通过构建一定区域内不同医疗机构之间顺畅的双向转诊机制，发挥学科优势、实施技术帮扶、控制医疗费用、优化医疗资源结构布局，以推动“社区首诊、双向转诊”格局的逐步成型，促进各级、各类医疗机构的功能回归[4]。

2  我国医联体实践的现状分析

我国医联体实践的探索经历了一个从概念提出到内涵不断丰富，从微观措施到宏观制度变迁的过程。目前，医联体建设已全面推开，全国所有三级公立医院都参与了医联体建设。截至2018年底，全国共组建县域医疗共同体3 129个，城市医疗集团1 860个，每个城市医疗集团平均覆盖6.2个社区卫生服务中心。可见，政策明确后，各地区都在因地制宜地開展医联体建设，并在实践中逐步形成了4种较为成熟的模式。

2.1  城市医疗集团模式

以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团模式。该模式由三级公立医院或者业务能力较强的医院主导，以社区卫生服务机构等为平台，形成资源共享、分工协作的管理模式。

2.2  县域医疗共同体模式

以安徽天长为代表的县域医疗共同体模式。以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化有效衔接，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制。

2.3  专科联盟

以北京市儿童医院儿科联盟为代表的跨区域专科联盟。以医疗机构特色专科技术力量为依托，以医学中心、临床医学研究中心及其协同网络为平台，通过专科协作，形成补位发展模式，提升疾病诊治康复的效果。

2.4  远程医疗协作网

以中日友好医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网。由公立医院面向基层、边远和欠发达地区提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

3  我国医联体实践的现实困境

我国医联体实践已经取得阶段性成效，但在各地区实际推进过程中仍然存在部分医联体“叫好不叫座”，分级诊疗和双向转诊尚未真正落实，存在“联而不动、动而乏力”的问题。具体体现在如下几方面。

3.1  行政强制推动、管办不分的行政管理体制

医联体源于政府的顶层设计而非市场调节的产物，从提出到实践无不体现出了一种完全依赖“政府主导、各地照办”的指令性行政干预手段。这种管办不分的行政体制下依托政府强制的“拉郎配”构建的医联体很难调动各医疗机构和组织参与医联体建设的积极性和主动性。使得大部分医联体大都停留在松散的技术指导层面，很难形成独立的市场主体和法人实体，三级医院不愿心甘情愿地帮扶基层医院，下级医院不愿甘心听从上级医院指挥[5]。甚至部分大医院借机把医联体视为“扩张市场”“跑马圈地”的手段。

3.2  医保支付模式不协同

目前，在我国主流的松散型医联体中，普遍实行总额预付的医保支付方式，一旦医保报销的额度用完，超支部分就由医院支付。这就容易造成医联体成员之间互相推诿患者的现象，出现患者“能上不能下”的尴尬局面。同时，在分级诊疗政策的落实过程中医保支付模式和分级支付政策变革并未同步推动，医联体内各级医疗机构医疗费用报销比例差距不明显，大医院患者过于集中的现象并未得到根本性缓解。

3.3  医生多点执业配套政策缺位

医生多点执业，能有效地分流病源，促进人才交流，增加医疗人员收入和提高地区整体的医疗水平，对于推动“社区首诊、分级诊疗”具有重要意义。2009年医师多点执业在我国开始试点，2015年全面实施。但从试点和逐步推广的过程看，改革效果并不理想。首先，现行的医疗体制和人事管理制度下的公立医院医生仍然是“单位人”，而作为医院院长对医生具有管理、考核和任免权利，无疑不欢迎、不鼓励旗下医生分散时间和精力到外面的医疗机构“多点执业”。其次，相关政策并未对医生自由执业做出明确规定，医生水平参差不齐，无法保证分级诊疗服务质量[6]。

3.4  医联体成员分工不明确，上下联动机制不完善

医联体在组建之初就对其功能定位做了详细界定，即三级医院承担危重疾病和一般疑难疾病的诊疗，二级医院承担一般疑难疾病和常见多发病的诊疗，基层医疗机构承担多发疾病诊疗和慢性病的护理，同时上级医院承担对下级医院的业务指导[7]。但是在实践过程中，各医联体的分工协作并不明确。这主要表现在各医疗机构对危重疾病、一般疑难杂症和一般常见病、多发病的界定标准不明确，分级诊疗约束力不强。这使得各医疗机构仍然延续医联体之前的诊疗模式，医疗行为差异化不明显。同时，医联体内“双向转诊”的协作过于片段化，双向转诊标准不够细化，容易出现上转受到上级医院床位限制，下转对下级医疗机构信息了解不足的局面。

3.5  医联体成员之间责任和利益平衡机制缺失

影响医联体可持续發展的根本在于医联体之间责任和利益的平衡。我国大多数医联体尚未建立合理的责任和利益平衡机制。一方面，不同医疗机构的隶属关系、财政来源和行政区划比较复杂，使得医联体成员之间在利益诉求、资源整合等方面存在管理体制、运行机制和利益分配的冲突。另一方面，在现有的医联体政策文件中，既缺乏对医联体内部利益的补偿机制，也缺少外部财政政策、医保政策和公共卫生政策等外部利益机制的引导。这必然会降低医联体的内在发展动力和创造力。

3.6  医疗信息共享平台不完善

随着互联网信息技术的发展，各医疗机构的信息化建设已经较为完善。但是各医疗机构之间的信息系统大都各成体系、互不兼容，无法实现各级医疗机构诊疗信息、检验资料等卫生信息的互联互通，形成“信息孤岛”。患者在转诊过程中容易出现信息空档，降低了服务效率。另一方面，医疗信息平台缺乏有效监管，如若医疗信息监管不到位，就容易出现患者信息泄露、信息系统崩溃等问题，给患者和医疗机构造成不必要的损失。

4  我国医联体发展困境的破解与发展策略

4.1  改革医保支付模式，引导患者合理就医

医联体的建设离不开医保的参与，实现医联体自发、自主的开展健康管理，保障分级诊疗制度的落实，就必须进行医保支付模式改革：①针对医保统筹问题，提高医保的统筹层级，使医保统筹层级和医联体建设层级相统一;②变革现行的医保总额预付制度，各地可以根据自身实际探索“按人头付费”、医联体打包付费和基层医疗机构据实结算等支付方式，提高医疗资金的使用效率[8];③实行医联体内不同医疗机构差异化收费标准和医保报销标准，增强患者分级诊疗的意识，配合价格和医保杠杆，引导患者合理就医。

4.2  规范政府顶层设计，创新医联体管理和运行机制

①改革医疗机构的分级管理机制，重构医疗服务体系。政府政事分开、管办分开，促成医联体成员单位的“自由结合”，不搞医联体建设的“拉郎配”。②重塑医联体管理机构性质，按照现代法人治理结构加强医联体内部产权管理，建立医联体成员间的资产联系网。实行由医联体内利益群体共同构成的独立的决策机制，在医联体内建立统一的服务质量标准、信息化标准和绩效考核体系，逐步实现医联体独立自主经营的目标[9]。③推动建立医疗体内部良好的协作互助机制，提升医联体服务质量，把医联体建设成为兴衰与共的命运共同体。

4.3  完善医生多点执业配套政策

①推进医师合理流动。加快转变政府职能，放宽条件、简化程序，优化医师多点执业政策环境。发挥政策导向作用，鼓励医师到下级医疗机构或其他有需求的医疗机构多点执业。②规范医师多点执业。坚持放管结合，制定完善医师多点执业管理政策，明确相关各方权利义务，促进医师多点执业有序规范开展，逐步建立符合国情的医师执业和管理制度，维护正常工作秩序。此外，要确保医疗质量安全。强化卫生计生行政部门和医疗机构对医师多点执业的监督管理，严格医师岗位管理，加强行业自律和社会监督，确保医联体医疗服务的安全性、有效性和连续性。

4.4  建立医联体内各医疗机构的分工协作机制

实现医联体内部资源整合和管理运行机制的统一，就必须在医联体内部构建高效的分工协作机制。医联体各成员可以探索建立医联体管理委员会，把医联体内部的任务、目标分成各个层次，各个医疗机构以及各医务人员的任务和目标，明确各个层次，各个医疗机构乃至各医务人员应该做的工作以及完成工作的手段、方式和方法。具体而言，要发挥医联体内部核心医院的引领作用，在充分了解各成员单位功能定位、规模水平、技术力量、诊疗特色等资质评定指标的基础上合理定位各成员单位的职责及分工，以促进医联体内部工作的良好运转。