医改新形势下完善政府医疗卫生投入保障机制的探讨

吴楠

[摘要] 2009年新医改以来，我国医疗卫生的相关改革不断推进，政府对医疗卫生投入也逐步提高，但是当前依然缺乏完善的政府医疗卫生投入保障机制。该文首先了解当前政府医疗卫生投入的实际情况，然后找出存在的问题，最后在此基础上探讨完善政府医疗卫生投入保障机制的政策建议，为我国医疗卫生事业的长期可持续发展提供政策参考。

[关键词] 新医改;医疗卫生投入;保障机制

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）09（c）-0099-03

[Abstract] Since the new medical reform in 2009， the reform related to health care in China has been continuously advanced， and the government's investment in health care has also been gradually increased. However， there is still no perfect mechanism for the government's investment in health care. This article first understand the actual situation of the current government medical and health investment， then find out the existing problems， and finally discuss the improvement of the government medical and health input security mechanism on the basis of this policy recommendations， for the long-term sustainable development of medical and health services in China to provide policy reference.

[Key words]  New health care reform; Health inputs; Safeguards mechanism

自2009年新醫改以来，国家对医疗卫生行业的重视与日俱增，颁布了一系列文件，2009年卫生部等五部门在《关于完善政府卫生投入政策的实施意见》提出，各级政府要增加卫生投入，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出和卫生总费用的比重逐步提高[1]。2017年，《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）再次强调要全面落实对符合区域卫生规划的公立医院投入政策，逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务，细化落实对中医医院（含民族医院）的投入倾斜政策[2]。2020 年深化医药卫生体制改革主要目标，将“全面落实政府对符合区域卫生规划的公立医院投入政策，建立公立医院由服务收费和政府补助两个渠道补偿的新机制”[3]。上述政策的实施在一定程度上取得了很丰硕的成绩，但是长期以来政府对医疗卫生行业的投入不足和缺乏长期可持续的保障机制等问题依然没有解决，因此在医改新形势下完善政府医疗卫生投入保障机制势在必行。本文首先了解当前政府医疗卫生投入的实际情况，然后找出存在的问题，最后在此基础上探讨完善政府医疗卫生投入保障机制的政策建议。

1  当前政府医疗卫生投入的实际情况

近年来政府医疗卫生投入呈现逐年快速增长趋势，2013—2018年，政府医疗卫生投入从2013年的9 295亿元增长到2018年的15 291亿元，年平均增长率为12.05%，高于同期政府财政支出3%，其中2018年医疗卫生支出占全国财政支出的比重达到7.3%，增幅高于全国财政支出2.5个百分点，对公立医院的财政投入从1 297亿元增加到2 705亿元，年均增长15.8%[4]。2018年公立医院医保基金的收入达到12 339亿元，占公立医院医疗收入的51.5%。

2019年深化医药卫生体制改革重点工作任务提出了 “建立政府为主导的多元卫生投入机制”，这充分说明政府在医疗卫生投入上具有主要供给责任，同时也明确了政府卫生投入机制的思路和方向[5]。但是，在政策实施的过程中仍然存在着各种问题导致政府医疗卫生投入的使用效率低、效果差等现象。

2  当前政府医疗卫生投入的存在的问题

2.1  政府医疗卫生投入水平低，地区投入不均衡

我国政府医疗卫生投入增长速度大于财政增长速度，但是政府医疗卫生投入有限，同时由于基数较低，2018年我国医疗卫生支出占全国财政支出的比例为近年来的新高，也仅仅为7.3%。这一比例也远低于国际水平。政府财政投入没有实现全国性的统筹，而是主要依靠地方经济的发展情况，这就导致发达地区，政府财政较为富裕，医疗卫生投入也较多，而欠发达地区则正好相反，在一定程度上导致医疗卫生发展的不均衡和不公平，严重制约了贫困偏远地区的卫生事业发展。

2.2  缺乏长效投入机制

目前政府医疗卫生投入缺乏长效投入机制，不确定性比较大，虽然近年政府医疗卫生投入增长较快，但是缺乏计划性，没有统一的规划，一些地方甚至根据领导的重视程度和关系进行卫生投入的分配。这样严重制约了卫生投入的效率，不能保障政府医疗卫生投入的合理增长。

2.3  医疗卫生服务体系的不健全

目前我国医疗卫生服务体系尚不健全，没有完善的分级诊疗、双向转诊制度和有效的合作机制，产生了三级医疗卫生服务呈现倒三角形，基层卫生服务的患者数量少，而三级医院的住院患者远远多于其开发床位承担的能力，城乡卫生服务资源不均衡，地区卫生资源差距大的部分问题。同时由于政府开展强基层政策将大量的卫生资源投入基层，但是基层的卫生服务质量得不到人民群众的信赖，诊治人数少，导致卫生资源的利用率低，卫生资源产生了严重的浪费现象。

2.4  绩效管理机制不完善

政府对医疗卫生领域日趋重视，但是政府却缺乏对医疗卫生机构进行完善的绩效管理机制，主要体现在以下几方面：首先政府财政投入的绩效目标导向不明确，其次绩效管理缺乏全过程管理和全过程透明度，最后绩效管理理解片面，仅仅通过支付手段进行管理，不利于持续的改善。绩效管理机制的不完善，使得政府难以对医疗卫生领域进行行之有效的监督管理，导致政府财政投入使用效率差，甚至发生资金挪用等严重现象，使有限的政府财政投入没有用到实处。

2.5  公立医院投入严重不足

当前公立医院政府财政投入机制主要由基本支出补偿和项目补偿两部分组成，其中基本支出补偿主要是差额补偿或者定额补偿，到了2017年国家卫生计生委发布全面取消药品加成政策以后，又加入了取消藥品加成和降低检查检验费用对公立医院产生影响的一部分补偿;项目支出补偿主要是国家重点支出的项目建设、重点专科建设、重点设备采购设立的专项经费补偿。2018年公立医院政府财政投入2 705亿元，仅占公立医院总收入的10%左右。长期以来政府对医院投入的严重不足，全面取消药品加成以后，而医院只能依靠医疗服务的收入，严重制约了医院的发展和卫生服务的提供。而与此同时公立医院面对事业单位缴纳社保、严禁公立医院进行银行贷款、医药分开、全面取消药品、医用耗材加成等政策的影响发展更是举步维艰。

2.6  政府药品供应保障体系不完善

目前药品供应保障体系不完善，药品价格混乱，同成分名的药品不同名，价格也不相同，而近年来药品价格飞速增长，原料药垄断，低价药停产等一系列严重的问题，药品价格的过快不合理增长，严重侵占了全国医保资金，降低了政府医疗投入的使用效率，加重了患者诊治疾病的个人负担，减少了医改给广大人民群众的福利[6]。

3  政策与建议

3.1  持续增加政府医疗卫生投入水平，实现区域统筹

各级政府应该明确其在卫生投入的主导地位，持续增加政府医疗卫生投入水平，使卫生投入能够满足广大人民群众的卫生需求，保障区域内卫生机构的可持续发展，实现区域内统筹，甚至全国统筹，有效减少地区之间的卫生资源的差异性，保证了卫生资源的可及性和公平性，实现城乡、区域卫生事业的均衡发展。

3.2  建立长效政府医疗卫生投入机制

政府应该通过建立长效政府医疗卫生投入机制。首先建立以政府为主体多渠道相结合的卫生筹资体系，加大卫生资金的筹资能力，保障政府医疗卫生投入的长期稳定，为医疗卫生事业的健康发展作保障。其次，通过立法的方式，建立政府长期医疗卫生投入计划，保障医疗卫生投入占卫生总费用的比例逐步提高，其增速要高于政府支出增速，又保持合理增速。最后，建立合理的分配分配制度，不能随意分配，因喜好分配，保障有限的医疗卫生资源得到最大程度的利用

3.3  完善医疗服务体系

全面推开公立医院分级诊疗、双向转诊制度，确保强基层战略的实施效果，提高基层医疗机构、卫生服务中心、乡村卫生院的诊疗水平和医疗卫生资源的利用效率;保障三级医院在疑难病的诊疗效果，切实缓解患者过于集中大医院的现象。实行医药分开政策、全面取消药品医用耗材加成、强化基层医疗卫生服务、建立医联体等策略，保障患者的切实利益。

3.4  完善政府医疗卫生投入绩效管理

新医改的不断深化推进，政府财政投入对医疗机构的影响就越来越大，因此迫切需要完善政府医疗卫生投入绩效管理机制，使其能够适应卫生事业发展的需求，绩效考核结果纳入医院整体考评和医院主要领导的考评之中，使其从根本上加强政府医疗卫生投入效率，通过标准化、可操作性、通用化等手段定期对区域内的医疗卫生机构进行比较，做到政府医疗卫生投入的全程考核，并应用大数据技术追踪每一笔投入的使用效果，使有限的医疗卫生投入能发挥最大的作用。

3.5  提高公立医院补偿

公立医院提供了巨大多数的医疗卫生服务，但是政府医疗卫生投入却很少，特别是三级医院。 因此要积极提高公立医院的补偿，具体如下：①完善专项补助机制，国家应该完善当前取消药品加成后的补偿办法，实现动态调整;公立医院因提供公共卫生服务造成的支出予以专项补贴，保障医院的政策运行。②改变医保支付政策，目前多数省份医保政策没有实现按病种预付费制或者DRGs预付费制，同时实行总额控制等政策，这样将医保的成本和风险转移给公立医院，严重造成了公立医院医保超支，医保压款严重，造成了公立医院的亏损和资金流通困难，同时由于目前医保政策没有实现三医联动和医保价格动态调整导致医院医保亏损严重，因此必须改变医保支付政策并予以一定的补偿。③实施人力成本补助，医务人员的收入长期不能达到预期，而目前财政投入仅仅只能满足公立医院几个月的标准，同时随着事业单位养老并轨政策实施，公立医院又承担了繁重的养老保险的支出，因此国家必须承担医务人员的工资成本，才能实现公立医院的社会效益和公益性。④加强建设专项补助和大型设备购买专项补助，目前医院不允许贷款，医院想要进行发展和学科建设，国家就应该全额进行建设和大型设备的专项补助，这也是和国外发展经验相一致的[7]。

3.6  深化药品供应改革

建立健全药品供应保障系统，首先建立医保药物保障平台，对纳入医保药品进入国家谈判，并保障医保药品的稳定性，同时医保局定点委托生产廉价药品;然后，建立药品领域黑名单和不可靠名单制度，严厉打击原料药垄断和稀有要垄断;最后进行药品整顿，仿制药品均进行一致性检验，对同成分的药品价格进行一致性处理，严格管控新药的新颖性。

4  结束语

目前，我国政府医药卫生投入正在逐步增长，说明了政府对医疗卫生行业的重视，但是目前仍然存在政府医疗卫生投入低，地区发展不均衡，缺乏长效机制，卫生服务体系不健全，绩效管理不完善，公立医院财政投入少等问题。针对上述问题，我国政府应该明确医疗卫生领域政府主导地位，着力从政府医疗卫生投入不足、投入效率低等方面下手，深化医疗卫生投入，让广大人民群众能够得到新医改带来的福利。

参考文献

[1]  董音茵.新医改背景下政府卫生投入路径及改进措施分析[J].中国总会计师，2017，167（6）：106-107.

[2]  王力男.新形势下城市公立医院财政投入机制问题与建议[J].中国总会计师，2019，189（4）：152-154.

[3]  董音茵. 探讨如何做好政府卫生投入的绩效评价[J] . 中国经贸，2017，（14）：149-150.

[4]  国务院.2013年至2017年全国财政医疗卫生累计支出59502亿元保障力度不断加大[EB/OL]，http：//www.hljtv.com/news/folder9/2018-12-25/576020.shtml，2018-12-25/2019-7-14.

[5]  李玉娇. 转型期公共财政对中国医疗卫生事业的投入问题及优化策略研究[J] . 财政监督，2013，（8）：58-64.

[6]  顾昕. 公共财政转型与政府医疗投入机制的改革[J] . 社会科学研究，2019，（2）：141-149.

[7]  孙开，崔晓冬. 政府医疗卫生投入方向的调整[J] . 经济参考研究，2011，（36）：28.

（收稿日期：2019-06-26）