探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用

胡道红 邱必兰

【摘要】 目的：評估根本原因分析法实施于护理不良事件中的效果。方法：对2018年1月至2018年9月本医院上报的护理不良事件予以统计分析，此阶段在护理管理过程中采取根本原因分析法，且和2017年1月至2017年9月本医院上报的护理不良事件予以对比，此阶段予以常规护理管理，比较不良事件发生情况，分析应用效果。结果：2018年第一季度到第三季度上报护理不良事件例数（35例）少于2017年相同时间段（46例）。结论：在护理不良事件中采取根本原因分析法可获得良好效果。

【关键词】

根本原因分析法;护理不良事件;护理安全性

护理安全管理通过辨别、评定及干预患者相关危险因素，保障患者机体健康和生命安全。近年来，医疗纠纷事件逐渐增加，护理安全管理效果受到人们的关注。根本原因分析法是逐步寻找护理不良事件出现的根本原因，且预防和改进方法的提出，并予以针对性解决。实行根本原因分析法有助于减少护理不良事件，使护理管理质量明显提升[1]。笔者主要研究根本原因分析法实施于护理不良事件中的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1基础资料

将2018年1月至2018年9月本医院上报的护理不良事件纳入统计分析，且与2017年1月至2017年9月本医院上报的护理不良事件实施比较。

1.2方法

2017年第一季度到第三季度实施常规护理管理，护理工作人员按照相关护理要求开展工作，将患者的基础护理工作做好，予以患者简单健康知识教育，对患者开展饮食方面的护理干预及生活方面的护理干预等。

2018年第一季度到第三季度在护理管理过程中采取根本原因分析法，具体为：1）组建根本原因分析小组：由3或4名责任护理人员构建根本原因分析小组，安排护士长负责组长职务。不同科室小组组员均学习根本原因分析法相关知识，了解根本原因分析法的应用方式，使其能够正确应用根本原因分析法。2）搜集资料：对各个科室上报的护理不良事件予以搜集和分析，对护理不良事件的类型、患者状况、事件经过等情况予以分析，且开展分类处置，用流程图的方式对小组组员进行护理不良事件解说，使各小组组员均掌握护理不良事件基本资料。3）找到近端原因：各小组组员将有可能引发护理不良事件的相关因素一一列出，主要包含人为因素、设备因素以及环境因素等，采取鱼骨图等方式将护理不良事件相关近端原因找到。对找到的护理不良事件相关近端原因开展验证。4）明确根本原因：采取因果图法等方式对护理不良事件相关近端原因开展深入分析，找到引发护理不良事件的根本原因。5）制定改进方案：按照明确的近端原因以及根本原因，制定改进方案并实施，主要包含对有关科室规章制度予以完善;对护理流程予以规范;对护理工作人员定期开展培训以及考核;为患者和患者家属加强安全知识宣教;对重点时段以及重点患者开展监管等。

1.3相关指标[2]

分析并比较2017年、2018年第一季度到第三季度护理不良事件上报状况。

2结果

2017年第一季度到第三季度一共上报46例护理不良事件，给药缺陷15例，跌倒坠床10例，标本错误4例，手术事件3例，病人行为2例，烫伤3例，压疮6例，管道滑脱2例，其他1例，不良事件发生率最高的依次是给药缺陷、跌倒坠床、压疮。见表1。

2018年第一季度到第三季度一共上报35例护理不良事件，第一季度，共上报13例护理不良事件，不良事件发生率最高的依次是给药缺陷、跌倒坠床;第二季度，共上报11例护理不良事件，不良事件发生率最高的依次是跌倒坠床、给药缺陷、压疮;第三季度，共上报11例护理不良事件，不良事件发生率最高的依次是给药缺陷、跌倒。见表2。

3讨论

护理不良事件大多是由很多因素引发的，包含个人原因及系统原因[34]。个人原因有可能难以完全规避，对系统原因则能够予以研究、分析，并针对性地改进，可以使护理不良事件情况明显减少[5]。根本原因分析法是结构化分析方式之一，多在高危行业内应用，可以将事故明显减少[67]。近些年，根本原因分析法的优势更加突出，在临床护理工作中被广泛应用。根本原因分析法充分考虑不良事件的整个过程，可以将根本原因找出，对护理不良事件予以规避，将护理服务质量明显提升。

本研究数据资料显示，2018年第一季度到第三季度上报护理不良事件例数（35例）较2017年相同时间段（46例）明显减少。分析原因，常规护理管理中多认为护理不良事件的发生是由于个人因素，常忽略导致不良事件发生的系统原因，容易使护理不良事件再次出现。而在护理不良事件中采取根本原因分析法，对资料予以搜集，找到近端原因，明确根本原因，了解出现护理不良事件的系统原因，有助于制定针对性改进方案，通过积极整改，减少护理不良事件的再次出现，进而有利于减少给药缺陷、跌倒坠床、压疮等护理不良事件的发生。

综上所述，在护理不良事件中采用根本原因分析法能够取得良好的效果。

参考文献

[1] 张伟，徐玉芝，张继芝，等.RCA2在护理不良事件分析中的应用[J].中国护理管理，2017，17（10）：13791383.

[2] 蔡梅杰，彭昕，梁樊，等.不良结局护理中断事件根本原因分析与改进[J].护理学杂志，2016，31（17）：5961，89.

[3] 霍然，罗捷.根本原因分析在妇科护理不良事件中的应用[J].中国实用医药，2017，12（20）：138140.

[4] 王国钰，秦薇，徐建鸣，等.应用根本原因分析法实施护理风险管理的研究进展[J].中国护理管理，2016，16（04）：522526.

[5] 乔安花，彭飞，杨亚娟，等.护理不良事件持续改进的成效[J].解放军医院管理杂志，2018，25（03）：279282，290.

[6] 彭惠，许义芳，袁娟娟，等.根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用[J].中国社区医师，2016，32（16）：183184.

[7] 马丽萍，唐慧.根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用[J].浙江临床医学，2017，19（02）：360361.