强脉冲光联合睑板腺按摩与眼睑熏蒸按摩治疗MGD相关干眼的疗效对比

戴鹏飞，李 颖，田 芳，王玉倩，倪珊珊，王 洁

0引言

干眼是多因素导致的以泪膜不稳定为特征，可引起多种症状或视觉障碍并伴有潜在眼表破坏的疾病[1]，也是临床最常见的眼表疾病之一。可将干眼分为水样液缺乏型、蒸发过强型、黏蛋白缺乏型、泪液动力学异常型及混合型5种类型[2]。其中蒸发过强型是干眼的主要类型，通常由睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)所致。MGD发病机制复杂，是多因素导致的疾病[3-4]。对于MGD相关干眼的治疗，目前临床使用的方法包括局部热敷、睑板腺按摩、睑缘清洁以及局部滴眼液的使用[5-6]，这些方法可使部分患者症状缓解，但效果难以维持。近年来有国外研究者发现将强脉冲光(intense pulsed light，IPL)用于临近下睑的面颊部皮肤，可减轻MGD相关干眼患者的症状，并提出用IPL治疗MGD相关干眼的新思路[7-8]，但其是否适合国人，国内相关报道较少。本研究使用IPL联合睑板腺按摩治疗MGD相关干眼，观察其治疗的有效性及安全性。

1对象和方法

1.1对象本研究为前瞻性随机对照临床试验。初始招募2018-03/08在西安市第四医院干眼门诊就诊的80例160眼MGD相关干眼患者。采取随机分组的方式，将其分为两组，分别为试验组和对照组，每组40例80眼。试验组给予IPL联合睑板腺按摩治疗，对照组给予眼睑熏蒸联合睑板腺按摩治疗。其中试验组2例及对照组5例因个人原因无法定期随诊而中途退出研究。故最终本研究纳入73例146眼MGD相关干眼患者，试验组38例76眼，对照组35例70眼。试验组年龄19～61(平均41.97±10.71)岁，男17例，女21例。对照组年龄21～63(平均42.23±11.03)岁，男16例，女19例。两组间性别及年龄差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 试验组与对照组一般资料比较

组别例数性别(男∶女,例)年龄(x±s,岁)试验组3817∶2141.97±10.71对照组3516∶1942.23±11.03 χ2/t0.0070.026P>0.05>0.05

注：试验组：给予强脉冲光联合睑板腺按摩治疗；对照组：给予眼睑熏蒸联合睑板腺按摩治疗。

1.1.1纳入标准(1)年龄≥18岁，性别不限；(2)有眼部干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一且BUT≤5s或Schirmer I试验≤5mm/5min；(3)有上述主观症状之一且5s13分。

1.1.2排除标准(1)有高血压、糖尿病、风湿免疫性疾病、严重皮肤疾病等系统性疾病；(2)眼部炎症活动期、眼附属器及周围组织感染、炎症者；(3)6mo内有眼部手术史(包括角膜原位切削术)或眼外伤史、存在眼部疾患或发育畸形；(4)1mo内有过晒黑或者美黑或有敏感或过敏症状或使用去角质的化妆品；(5)预治疗区域有皮肤癌或色素性损伤；(6)怀孕以及哺乳期；(7)长期口服激素类、抗精神病、抗组胺药物等；(8)特殊工作环境人群，如高热、干燥等。本研究所有受试者已签署受试者知情同意书，操作过程遵从《赫尔辛基宣言》，并已通过西安市第四医院伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1检查方法

1.2.1.1常规检查对所有患者均进行病史询问及标准视力表检查、眼表裂隙灯检查、非接触眼压等常规检查，以评估患者是否符合入组标准及治疗后的安全性。

1.2.1.2评分问卷眼表疾病指数(OSDI)是评价干眼严重程度的可靠、有效的方法[9]，评分标准：0～12分(无症状)，13～22分(轻度症状)，23～32分(中度症状)，33～100分(重度症状)[10]；标准干眼评估问卷(SPEED)可以很好地筛选出潜在的干眼患者，评分标准：0～5分(无症状)，6～14分(轻、中度症状)，15～28分(严重症状)[11]。

1.2.1.3采用Keratograph M5型眼表综合分析仪评估非侵入泪膜破裂时间(NITBUT)：采用第一次破裂时间用于研究，正常值≥10s，临界6～9s，异常≤5s；非侵入泪河高度测量(NITMH)：仪器分析下睑中央瞳孔区下方泪河高度，正常值≥0.2mm。睑板腺评分(meibomian gland score，MGS)：翻转眼睑后，眼表综合分析仪可在红外线下进行睑板腺照相，获得睑板腺红外线图像进行评分，无睑板腺缺失(0分)；睑板腺缺失<1/3睑板面积(1分)，睑板腺缺失1/3～2/3睑板面积(2分)；睑板腺缺失>2/3睑板面积(3分)。单侧上下眼睑共计0～6分。

时间OSDI(分)试验组对照组SPEED(分)试验组对照组NITBUT(s)试验组对照组治疗前51.91±15.8250.64±17.3515.82±3.3716.32±6.774.72±0.134.81±1.09治疗后1wk40.23±14.13c41.15±13.2111.37±4.01c12.02±4.675.70±1.725.78±1.34治疗后4wk20.54±7.28a,c,e26.35±9.127.32±2.21a,c,e10.52±2.439.28±2.30a,c,e6.32±2.02治疗后7wk11.03±3.78a,c,e,g20.34±7.216.84±1.98a,c,e9.03±3.3410.12±2.87a,c,e,g6.53±1.98治疗后12wk10.73±3.61a,c,e,g30.12±10.195.78±1.44a,c,e,g11.18±3.3910.92±2.47a,c,e,g6.01±1.99

注：试验组：给予IPL联合睑板腺按摩治疗；对照组：给予眼睑熏蒸联合睑板腺按摩治疗。aP<0.05vs对照组；cP<0.05vs治疗前；eP<0.05vs治疗后1wk；gP<0.05vs治疗后4wk。

时间NITMH(mm)试验组对照组MGS(分)试验组对照组MGYSS(分)试验组对照组治疗前0.23±0.080.22±0.044.66±1.584.55±1.209.02±2.328.62±2.13治疗后1wk0.22±0.060.21±0.064.43±1.094.41±1.6115.21±4.02c14.87±3.38治疗后4wk0.24±0.070.23±0.084.32±1.244.12±1.5125.12±3.31a,c,e11.34±3.01治疗后7wk0.26±0.050.25±0.074.13±0.994.01±0.8930.02±3.87a,c,e,g15.84±4.07治疗后12wk0.27±0.060.26±0.094.05±1.234.05±0.8231.02±2.98a,c,e,g13.01±1.89

注：试验组：给予IPL联合睑板腺按摩治疗；对照组：给予眼睑熏蒸联合睑板腺按摩治疗。aP<0.05vs对照组；cP<0.05vs治疗前；eP<0.05vs治疗后1wk；gP<0.05vs治疗后4wk。

1.2.1.4睑板腺分泌物评估将睑板腺评估器置于距睑缘1～2mm处轻压，使睑板腺睑脂排出。每条腺体评分标准：分泌液态清亮油脂为3分；黏稠型白色或淡黄色油脂为2分；浓缩的牙膏状油脂为1分；无任何分泌物排出为0分。每次挤压可评价5个连续的睑板腺开口。依次评价下睑的鼻侧、中央及颞侧，共评估15条腺体，据此得到睑板腺分泌物评估(MGYSS)[12]，总分0～45分。

1.2.2治疗方法试验组患者38例76眼给予IPL联合睑板腺按摩治疗(每3wk 1次，共3次)：使用M22优化脉冲光治疗仪，参数设置为脉冲波长590nm，脉冲发射时间6ms，脉冲延迟时间50ms，能量按照患者耐受程度，在10～14J/cm2范围内调节，为患者戴保护眼罩、涂抹耦合凝胶，选择双眼下睑皮肤及颞侧眼周皮肤作为治疗范围，每侧操作5个点，去除皮肤耦合凝胶，在表面麻醉下使用睑板腺按摩镊分别对受试者双眼上下睑板腺进行按摩，上述治疗均由同一医师完成。对照组患者35例70眼给予眼睑熏蒸按摩治疗(每天熏蒸、清洗睑缘，连续5d，第5d进行睑板腺按摩，间隔2wk后再次重复治疗，共3次)：在干眼综合治疗组合系统超声雾化器水槽中加入纯净水，打开主机，雾化温度上升，主机连接眼罩，嘱患者戴上眼罩，治疗温度维持在42℃，持续20min后行睑缘清洗，在表面麻醉下使用睑板腺按摩镊分别对受试者双眼上下睑板腺进行按摩，上述治疗均由同一医师完成。两组治疗后均告知患者停用原有药物，使用卡波姆眼用凝胶点双眼，3次/d；并告知患者避免视疲劳。

本研究时间共12wk，记录首次治疗前及首次治疗后第1、4、7、12wk时患者的眼表疾病指数(OSDI)评估、标准干眼评估问卷(SPEED)、非侵入泪膜破裂时间(NITBUT)、非侵入泪河高度测量(NITMH)、睑板腺缺失积分(MGS)、睑板腺分泌物评估(MGYSS)等数据。

2结果

2.1评价指标对比治疗前后两组各时间点OSDI、SPEED、NITBUT、MGYSS比较，差异均有统计学意义(组间：F=17.58、6.64、9.81、63.09，均P<0.05；时间：F=12.31、3.195、578、692.6，均P<0.05；交互：F=13.56、1.727、14.07、243，均P<0.05)。治疗前后两组各时间点NITMH、MGS比较，差异均无统计学意义(组间：F=9.815、3.908，均P>0.05；时间：F=12.31、150.1，均P>0.05；交互：F=1、0.9635，均P>0.05)。两组治疗后各时间点除NITMH、MGS外各项指标均较治疗前有明显改善，且差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前各项数据均无统计学差异(P>0.05)；试验组在治疗后1wk时，各项指标与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组在治疗后4、7、12wk时，除NITMH、MGS外均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2、3，图1。从指标变化趋势上看(图2)，试验组于首次治疗后疗效指标持续好转，于第12wk时疗效最佳，而对照组于首次治疗后第7wk疗效最佳，之后疗效减弱。治疗后两组均未见明显并发症。

2.2安全评价本研究中未见不可逆的眼睑皮肤损伤，未见眼前节炎性反应、虹膜脱色素、眼表或眼底损伤、视力下降、高眼压等并发症。试验组有2例不良事件，此2例患者出现眼睑治疗周围区皮肤潮红、面颊轻肿胀刺痛，但无水泡、红疹、感染等，冷敷5min均可好转；对照组无不良事件。

图1治疗前后各时间点各项指标对比情况A：OSDI评估；B：SPEED；C：NITBUT；D：NITMH；E：MGS；F：MGYSS。aP<0.05vs对照组；cP<0.05vs治疗前；eP<0.05vs治疗后1wk；gP<0.05vs治疗后4wk。

3讨论

近年来随着人口老龄化、环境污染日益加重以及视频终端的大量使用，MGD相关干眼患者数量呈明显上升趋势。睑板腺主要负责脂类物质(睑脂)的分泌，以稳定泪膜结构，减少泪膜水液层结构的蒸发。睑缘和睑板腺腺体导管内的上皮细胞易出现角质化，引起腺孔堵塞以及导管内流通不畅，影响腺体正常的生理功能，长期引流不畅可导致腺体萎缩。随着睑板腺堵塞程度的加剧，分泌的脂质层不断变薄，引起泪液过度蒸发，导致炎症反应以及睑缘细菌群落生长增加，造成一系列干眼症状，即发生MGD。对于MGD的治疗，目前临床使用的方法包括物理治疗、眼睑缘清洁以及局部滴眼液的使用[13]，这些方法可使部分患者症状缓解，但效果难以维持。同时，多数患者难以坚持每天进行这样的治疗，治疗多以失败而告终。我院干眼门诊目前使用眼睑熏蒸联合睑板腺按摩治疗MGD相关干眼，已取得优于传统热敷的治疗效果[14]，但其缺点是疗效维持时间较短，需多次治疗。

IPL最早应用于皮肤科治疗皮肤毛细血管扩张、血管瘤、面部红斑痤疮、色素痣等疾病[15-16]，近年来应用于眼科治疗MGD性干眼，可提高泪膜稳定性，改善MGD患者的干眼症状[7-8，17]。该疗法被认为其最主要的机制是选择性光热解作用[18]，用于治疗MGD相关干眼的机制尚不明确，有学者认为可能与以下几个方面相关：(1)通过热传导效应软化睑脂，促进睑脂排出，使得泪膜变得更稳定[19-20]；(2)强脉冲光可以杀灭毛囊及睑板腺的蠕形螨和减少睑缘细菌的繁殖[21]；(3)通过光热解作用使睑缘周围新生血管闭塞，阻止炎症介质的释放从而减轻眼表炎症反应[20]。

本研究中试验组平均年龄为41.97±10.71岁、对照组平均年龄为42.23±11.03岁，较10余年前报道[22]的MGD发病年龄多见于50岁以上有年轻化趋势。通过分析两组治疗前后各项指标，我们发现两组患者治疗后1、4、7、12wk的OSDI、SPEED评分明显下降，说明患者干眼症状在治疗后均得到有效改善；反映泪膜稳定性的NITBUT时间延长，说明通过两组治疗后泪膜稳定性均有所改善；反映睑板腺分泌功能的MGYSS也显著提高，说明治疗有助于睑板腺再通；我们发现试验组以上指标的提升是具有累积性的，试验组呈现持续好转至研究观察结束，而对照组的疗效高峰在首次治疗后第7wk(即第3次治疗后1wk时)，其后疗效回退，呈波动性，与试验组有统计学差异；以上反映出IPL联合睑板腺按摩治疗MGD相关干眼疗效确切，且相比眼睑熏蒸联合睑板腺按摩治疗效果更好更持久。我们同样发现两组治疗前后各时间点的NITMH及MGS未得到明显改善，这说明两种治疗方法均无法提高泪液分泌量，也无法逆转睑板腺的萎缩。提示IPL对于泪液缺乏型干眼及黏蛋白缺乏型干眼可能无效果，且对睑板腺萎缩严重的患者效果差，这与文献报道[23-24]相吻合。

图2治疗前后各时间点各项指标的变化趋势A：OSDI评估；B：SPEED；C：NITBUT；D：NITMH；E：MGS；F：MGYSS。

安全性方面，本研究中未见不可逆的眼睑皮肤损伤，未见眼前节炎性反应、虹膜脱色素、眼表或眼底损伤、视力下降、高眼压等并发症。试验组有2例不良事件，此2例患者出现眼睑治疗周围区皮肤潮红、面颊轻肿胀刺痛，但无起水泡、红疹、感染等，冷敷5min均可好转。其余少数患者在治疗过程中有面部灼热感，但都可在稍降低能量(至10J/cm2)后缓解。

综上所述，强脉冲光联合睑板腺按摩及眼睑熏蒸按摩两种治疗方式均对MGD相关干眼治疗方便、安全、有效，且强脉冲光联合睑板腺按摩疗效及维持时间优于眼睑熏蒸按摩治疗。由于本研究的病例数及观察随访时间有限，我们还需进一步扩大样本量进行长期的随访观察。