脉络学说营卫理论指导冠心病心绞痛辨证论治

常成成，袁国强，魏聪，贾振华，常丽萍，吴以岭

脉络学说是对《内经》血脉理论的传承和发展，营卫理论为其核心内容，当前脉络学说的研究以“血管”为主要载体，并赋予其中医气血相关概念，研究范畴涵盖了血液循环系统及神经内分泌免疫系统，其中心血管疾病是该学说研究的重要内容之一[1-2]。脉络学说以“营行脉中”“卫行脉外”的传统理论为切入点，结合现代研究提出的在血管病变中营气与血管内皮、卫气与血管外膜具有明显的相关性，即血管病变的发生不仅存在“Inside-out”机制，也存在着“Outside-in”机制[3-6]。营卫二者与血管内外的密切相关性，为以脉络学说营卫理论指导冠心病心绞痛的治疗提供了可能。

1 脉络学说营卫理论对冠心病心绞痛的认识

营卫是脉络学说构建的最基本要素，该学说依据“营行脉中”“卫行脉外”→“营卫不通，血凝不流”(《伤寒论·辨脉法》)→“血脉相传，壅塞不通”(《金匮要略·藏府经络先后病脉证》)→“损其心者，调其营卫”(《难经·十四难》)等论述构建起脉络学说论述人体生理、病理、传变及疾病治疗规律的理论基础[7]。“营行脉中”“卫行脉外”，营主血属阴，卫主气属阳。脉络学说认为营卫二者以气血之体，作流通之用，是维持人体阴阳平衡的重要基础。营卫异常，阴阳失衡，则易导致疾病的发生，所谓“血荣气卫，常相流通，何病之有，一窒碍焉，则百病由此而生”(《寿世保元》)是也。脉络学说依据“营卫不通，血凝不流”“血脉相传，壅塞不通”等论述认为营卫失于正常运行，脉道运血无力，可致血液凝而为滞，留滞日久则滋生痰浊瘀毒，壅塞脉道，从而形成由壅到塞的病理传变过程，最终导致脉络不通，形成脉络病变的病理实质。脉络学说基于“损其心者，调其营卫”的传统论述，并结合广义的“心主血脉”“血脉虚少，不能荣于五脏六腑”之概念，提出通过调节营卫气血，以通脉络，使营卫相通，气血相和，继而恢复“心(肺)—血—脉”循环系统之正常功能。这也是脉络学说营卫理论能够指导冠心病心绞痛治疗的理论基础[8-9]。

本文所述冠心病心绞痛以慢性冠状动脉疾病(稳定型心绞痛)所致为主，另外尚包括血管痉挛性心绞痛及X综合征，症状表现均以不同程度的胸痛为主；另有急性冠状动脉综合征如不稳定型心绞痛、ST段抬高型急性心肌梗死及非ST段抬高型急性心肌梗死所致胸痛，往往病情危急，需急行冠状动脉支架或溶栓治疗，故不在本文所述范围之列，避免贻误病情。脉络学说认为营卫失调所引起的心之脉络瘀阻或绌急是形成心痛胸痹发作的关键因素[10]。脉络学说认为外感六淫卫阳郁闭，内伤七情营血暗耗，阴阳失调脏腑气机紊乱均可引发营卫不通而致脉络阻滞不通[11]。 “营卫不通，血凝不流”，卫主气属阳，卫阳不足则胸阳不振，血液失去阳气推动而阻滞心络导致心痛阵作。营主血属阴，发挥着“和调五脏”“洒陈六腑”的调控作用，而若“营气稽留于经脉之中，则血涩而不行”(《灵枢·痈疽》)，指出营气稽留不行可引起血涩不流的病理变化。脉络学说认为营卫之气在脉络末端进行交会生化，渗灌气血濡养脏腑的同时进行新陈代谢[12]，一旦失常则可导致气、血、津液等物质代谢和转化异常,从而产生痰、瘀、毒等病理产物，《研经言·原营卫》曰：“惟血随营气以行，故营气伤则血瘀，津随卫气而行，故卫气伤则津停”，宋代陈无择《三因极一病证方论》亦言：“人之有痰饮病者，由荣卫不清，气血败浊，凝结而成也”。痰浊瘀血胶结壅滞而致脉络受损，进而营卫之气循脉运行受阻，壅塞失和、气化异常，代谢废物蓄积体内，蕴而成浊毒，或痰瘀蕴结日久化为热毒，形成痰浊瘀毒互结脉络的恶性循环状态，进一步加重脉络损伤，而致胸痹心痛症状时作时止，迁延日久难愈。

此外，除常见脉络瘀阻造成的胸痛之外，脉络学说认为脉络绌急是该病的又一重要病机，正如《素问·举痛论》所言：“寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛”，卫阳不足则心络无以温煦，阴寒入里诱发心络绌急而致心痛猝然发作，张仲景所论胸痹心痛证即为卫阳失宣胸阳不振所致。脉络学说认为脉络绌急与现代医学之血管痉挛相类，此类冠心病患者冠状动脉造影常有冠状动脉痉挛[1,13]。脉络绌急除可单独为患导致胸痹心痛外，亦可在脉络瘀阻的基础上发生，脉络绌急可进一步加重脉络瘀阻，脉络瘀阻则更易引起脉络绌急，二者亦可互为因果，加剧营卫不通、血凝不流，最终形成痰瘀阻络、毒损脉络、绌急瘀阻、壅而不通的病理状态，构成了胸痹心痛缠绵反复的疾病特点。

2 “损其心者，调其营卫”指导冠心病心绞痛辨证论治

吴以岭依据脉络学说营卫理论，从“损其心者，调其营卫”立论，认为针对胸痹心痛营卫不通，脉络瘀阻/绌急的病机特点，治当首调营卫气血，兼顾相关脏腑，以通脉络。营卫和调，脉络以通，以恢复“心(肺)—血—脉”循环系统之功能。从现代医学而言虽然慢性冠状动脉疾病(稳定型心绞痛)、血管痉挛性心绞痛及X综合征等所致胸痛临床特点各异，但总以胸痛为主，本文将其归为中医胸痹心痛病，结合脉络学说营卫理论进行中医辨证论治，证型包括卫阳虚乏、温煦无权、脉络绌急证，卫气郁滞、营血涩滞、脉络瘀阻证，卫气虚滞、营血失运、脉络瘀阻证，营卫两虚、气阴不足、脉络瘀阻证，肺卫失宣、痰浊蕴结、脉络瘀阻证，卫气郁滞、肝失疏泄、脉络瘀阻证，肾虚肝旺、心肾失和、脉络瘀阻证，脾困胃逆、痰湿中阻、脉络瘀阻证等八类证型，其临床特点及方证论治如下。

2.1 卫阳虚乏、温煦无权、脉络绌急证 该类患者以胸痛阵作、气短乏力、遇冷加重为主要临床表现。卫气属阳，“水谷之悍气也”(《素问·痹论》)，充养卫护温煦脉络；若卫阳虚乏不足，血液失去阳气推运则阻滞心络导致心痛阵作，血行无力脏腑无以濡养而见气短乏力；叶天士《临证指南医案·胸痹》指出:“若夫胸痹者，但因胸中阳虚不运，久而成痹”，胸阳不足、卫阳温煦无权亦可致心络绌急而诱发心痛卒然发作，因而有遇冷加重之症。舌质多淡或有舌体胖大，苔多薄白，脉以沉缓细弱为主，治疗以益气温阳、调和营卫、搜风通络为原则，方以黄芪桂枝五物汤合用搜风解痉、行气通络药物为主。方用生黄芪、桂枝、白芍、全蝎、蜈蚣、炙甘草等。黄芪桂枝五物汤源于《血证虚劳脉证并治第六》，为治血痹之方，此处单取黄芪、桂枝、芍药三药，其中黄芪益气升阳，与桂枝同治卫气虚，以达通调血脉，流行经络之意。桂枝益卫温阳，芍药养阴敛营，一阴一阳，为张仲景调和营卫之经典用药。方中全蝎、蜈蚣为虫类搜风解痉、通络止痛药，此处使用该类药物源于脉络学说认为脉络绌急可理解为风邪入络[14]，叶天士曾指出：“其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，指出虫类药物搜风解痉、息风、祛风通络作用之显著。方中全蝎辛甘温有毒，“主治诸风，兼能益心” (《医林纂要·药性》)，具有通络止痉之效；蜈蚣搜风解痉，张锡纯云：“蜈蚣味微辛，性微温，走窜之力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”“其性尤善搜风”；两药共用以达搜风解痉通络止痛之功。炙甘草调和诸药，厚脾胃之土，以防通络诸药太过伤正。

2.2 卫气郁滞、营血涩滞、脉络瘀阻证 该证患者临床以胸中憋闷、胸痛阵作为主要特点。脉络学说认为脉络为经脉之层级别出，具有支横别出、逐层细分、网状分布、络体细窄、气血行缓的特点[15]。六淫外侵、七情过极、饮食不节、劳逸过度更易导致脉络之卫气发生郁滞，络中气滞，营血不行，涩滞脉中，久而生瘀，脉络瘀阻，诱发心痛，所谓“不通则痛”，甚者瘀塞脉道，而致真心痛，胸痛彻背，背痛彻胸，病情危急，当先行急救以免延误病情；舌苔厚腻为主，或有瘀点瘀斑，脉弦滑或沉弦，治疗以理气畅卫、养血和营、化瘀通络为原则，处方以枳实薤白桂枝汤加减为用。方含枳实、薤白、桂枝、瓜蒌、半夏、水蛭、全蝎、当归等药。该方重在理气畅卫、养血和营、化瘀通络。枳实、薤白、桂枝理气助阳、活血通络。瓜蒌《本草思辨录》言：“瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治”；半夏“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆(《名医别录》)”；二者相须为用祛络之痰，解络中痰气之互结。水蛭、全蝎，一为活血祛瘀通络药，一为搜风解痉通络药，二者共用能剔除络瘀，行气血，通络止痛。当归辛温，“其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛故又能行血，……诚血中之气药，亦血中之圣药也”(《本草正》)，即可补营血之体，又可行营血之用。上药共用以奏理气畅卫、养血和营、化瘀通络之效。

2.3 卫气虚滞、营血失运、脉络瘀阻证 患者多以胸部隐痛，气短乏力，心悸汗出，动则尤甚为主要临床表现。脉络学说认为营卫和调，相偕而行，环周不休。卫气虚滞，无以“温分肉，充皮肤，肥腠理”(《灵枢·本藏》)，温煦无权，而可见面色白，神疲乏力，气短懒言，畏寒肢冷；又“司开阖”之职失司，卫外不固，而见动则汗出。卫气虚滞，营血失运，心神奉养乏源而有心悸之证，血运不行，留滞为瘀，则易滋生痰浊血瘀，日久入络，而成脉络瘀阻，发为心痛。舌多淡紫或胖嫩，脉多沉迟且虚。处方以益气固卫、养血调营、化瘀通络为原则，处方以保元汤为基础方，考虑日久为患更加活血逐瘀通络之药。方用西洋参、生黄芪、桂枝、赤芍、水蛭、全蝎等。方中西洋参补益元气“能补助气分，兼能补益血分”(《医学衷中参西录》)。黄芪补中益气，固表实卫，“能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”(《本经逢原》)。桂枝温经通脉，行卫阳，王好古言：“《本草》言桂辛甘大热，能宣导百药，通血脉，止烦出汗，是调其血而汗自出也”。赤芍“散邪行血……能于血中活滞”(《本草求真》)。四药共用补卫温阳，行气通络。水蛭、全蝎诸药使用药意同前。上药共用以达益气固卫、养血调营、化瘀通络之功，胸痛症状得以缓解。

2.4 营卫两虚、气阴不足、脉络瘀阻证 患者以胸部隐痛、心悸气短、夜寐不安、面色无华为主要临床表现。《素问·举痛论》言：“血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛”，表明营血不足与心痛的发作有关；营气不足失其营运之力，血液运行迟缓而致血行涩滞脉络瘀阻，《灵枢·痈疽》说：“营卫稽留于经脉之中，则血涩而不行”，涩瘀脉络则发胸痹心痛，该类心痛多为隐痛，具有缓慢起病、迁延日久的特点。肺主气属卫，心主血属营，营卫两虚，心神失于濡养，故见心悸气短、夜寐不安。营卫两虚，营养无以充皮肤，而有面色无华。舌质多暗红少津，脉以细弱或结代多见。治疗当以益气固卫、养阴和营、化瘀通络为原则。处方以生脉饮为基础方进行加减并用，方用西洋参(气虚较重者易为人参)、生黄芪、麦冬、五味子、炒枣仁、当归、丹参、降香等。生脉饮为经典益气养阴之方，加黄芪增强补气之用。炒枣仁安神定悸，配合当归生养营血，以充脉道。丹参，微寒，“善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也”(《本草汇言》)；降香辛温，“入血分而下降，故内服能行血破滞”(《本经逢原》)；丹参、降香合用，一凉一温，共去血中瘀滞，生血通脉，助卫气以行营血。

2.5 肺卫失宣、痰浊蕴结、脉络瘀阻证 患者以胸中窒闷、痛引肩背、形体肥胖、痰多恶心为主要表现。肺主气司呼吸，“肺朝百脉”揭示了肺在维持脉络功能及血液运行中的重要作用。清代陈修园《医学实在易》说：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”，肺卫失宣，卫外不固，胸阳不振，易受外感邪气之侵袭，外邪入肺，宣降失司，而生痰浊内饮，日久蕴结生毒，阻于脉络而发心痛，甚则痛引肩背；痰浊蕴肺，而伴时吐浊痰、恶心。舌体多胖大，苔白厚腻，脉多弦滑。治以宣畅卫气、祛痰宽胸、通络止痛之法，方以瓜蒌薤白半夏汤为基础方加减运用，方含瓜蒌、薤白、清半夏、桂枝、赤芍、水蛭等。方中瓜蒌、薤白、清半夏共用祛痰散结，温通胸阳，理气宽胸，以求心肺同治。桂枝辛温，温经通脉；赤芍苦，微寒，“散邪行血……能于血中活滞”(《本草求真》)；二者阴阳相配，共行脉中之瘀滞。水蛭活血祛瘀通络，用此以剔除络瘀，行气血，通络止痛。

2.6 卫气郁滞、肝失疏泄、脉络瘀阻证 该型患者胸闷胸痛常有时痛时止、攻窜两肋的特点。常于遇情绪刺激时诱发，善太息。肝主疏泄，肝气条达则气机疏畅，心主血脉及肺助心行血的功能方得以发挥，营卫运行方能环流不休，若七情过激肝失疏泄、气机郁滞则可引起脉络血行壅滞，故明代薛己《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。清代唐容川《血证论·脏腑病机论》云：“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，若肝气失于条达，则脉络血行不畅而为胸闷胸痛；肝脉行体侧，常有疼痛攻窜两肋；肝失疏泄，若遇情绪激动，气机升降失和，母病及子，而常有善太息，症状加重之势。舌暗或紫暗、苔白，脉多弦或滑。治疗当以理气调卫、疏肝解郁、化瘀通络为要，处方以四逆散为基础方进行加减，方用柴胡、枳实、白芍、桂枝、旋覆花、香橼、水蛭、全蝎等。方中柴胡、枳实、白芍以疏肝行气解郁。桂枝除通脉温经外，更合白芍以调和营卫。旋覆花“主结气，胁下满”(《神农本草经》)，“其功只在行水、下气、通血脉尔”(《本草纲目》)；香橼疏肝理气、宽中化痰，用治胸胁胀痛，脘腹痞满。水蛭、全蝎用药之意同前。

2.7 肾虚肝旺、心肾失和、脉络瘀阻证 该类患者除常见的胸闷胸痛症状之外，常伴有典型的肾虚肝旺症状，如腰膝酸软、头晕目眩等。清代王清任《医林改错·论抽风不是风》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。“肺为气之主，肾为气之根”，肾气亏虚，必致肺气虚衰影响肺主治节助心行血之功能。《素问·脏气法时论》曰：“肾病者……虚则胸中痛”，指出了肾虚可以引起胸中疼痛的病变。心肾二脏，水火既济，休戚相关，正如《石室秘录》言：“心得命门而神明有主”，可见心之症状与肾密切相关。肾主骨，肾精不足，腰府失养，则有腰膝酸软；肾精亏虚，精明失养，水不涵木，肝风上扰而有头晕目眩、耳鸣如蝉。另肾气亏虚患者多伴有神疲乏力，困倦懒言等症状。舌红少苔，脉细数。治疗当以补肾固元、潜阳息风、化瘀通络之法，方以自拟补肾健脑通络方加减并用，方含桑寄生、赤白芍、山茱萸、丹参、降香、水蛭、生龙牡等。方中桑寄生取其补肝肾、强筋骨、通经络之用，更能补胸中大气。赤芍、白芍合用既能去除营血之瘀，又可柔肝养血。山茱萸“味酸性温，大能收敛元气，振作精神，……通利九窍，流通血脉，治肝虚自汗，肝虚腰疼，肝虚内风萌动，且敛正气而不敛邪气”(《医学衷中参西录》)。龙骨牡蛎平肝潜阳、息风通络。水蛭、丹参、降香药意同前。诸药并用有效改善胸闷胸痛、腰膝酸软、头晕目眩等症状。

2.8 脾困胃逆、痰湿中阻、脉络瘀阻证 该类患者临床除胸闷胸痛外，常有脘腹胀满、噫气不除、饱食加重等表现。脾主运化水谷精微，为营卫气血生化之源，内养五脏六腑外濡四肢百骸，如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”，脾气健运则气旺血足，脉络充盈有度。脾为湿困，运化失职，滋生痰浊水湿之邪，正如张景岳《景岳全书·痰饮》所言：“盖痰涎之化，……正以元气不能运化，愈虚则痰愈盛也”，痰浊壅遏脉道，脉络末端之营卫生化异常，营卫运行受阻，留而为瘀，痹阻心络而胸痹心痛。脾为湿困，运化失司，胃失和降，临床可见脘腹胀满，噫气不除等症。此类胸闷胸痛因脾失健运饱食后更易诱发，舌质多紫暗，舌苔多厚腻，脉滑为主。治法：运脾和胃、祛痰化瘀、通络止痛。处方以平胃散为基础方加减，方含苍术、厚朴、陈皮、清半夏、水蛭、全蝎、砂仁等。方中苍术、厚朴、陈皮、清半夏诸药燥湿运脾、行气和胃。砂仁辛温醒脾化湿，“治一切气，霍乱转筋，心腹痛”(《日华子本草》)。旋覆花“其功只在行水、下气、通血脉尔”(《本草纲目》)，用以下气通络，消痰软坚。水蛭、全蝎作用同前。诸药合用，运脾化痰，营卫生化有源，血脉得以充养，胸痹心痛得以缓解。

以上诸方为吴以岭在冠心病心绞痛治疗中常用基础方，总结处方特点可以发现，辨证处方中常重用搜风解痉、活血通络之虫类药，如水蛭、全蝎、蜈蚣等，对冠心病心绞痛的治疗具有明显络病用药特点[16-17]。其次，因该病病情复杂多变，临床中在确定基本证型的基础上又常有辨证加减用药，如伴失眠烦躁，偏虚者常加酸枣仁、柏子仁、龙骨、龙齿等补益安神之药；偏实者常加黄连、栀子等清实火；偏肝火扰心者常加合欢花、百合、知母、夜交藤等疏肝养阴；伴便秘者常加首乌、麻仁、大黄等润肠下热通便；伴溏泻者常加薏苡仁、芡实、白术等补气健脾、利湿止泻；伴湿热较盛者常加茵陈、苍术等清利湿热；伴痰盛者常加清半夏、胆南星等清化痰浊。每有用药又常寒热、升降并用，相互佐制，避免药性太过与不及。此外，冠心病心绞痛病情复杂临床病症类型并不单一，常有夹杂证型，因此临床处方证型相互参考，合方并用者亦不少见。

综上，冠心病心绞痛的治疗以脉络学说营卫理论为指导，通过“损其心者，调其营卫”的思路，结合中医传统脏腑辨证实现对冠心病的有效治疗，显著缓解冠心病心绞痛患者的临床症状，改善生活质量，显示出脉络学说营卫理论对指导该疾病治疗的重要价值。