公立医院细化支出预算编制的实践探索

韩斌斌 王颖颖 李宗泽

【摘 要】 随着国家宏观经济结构的不断调整和医药卫生体制改革的持续深化，加强医院科学管理、建立现代医院管理制度、提高经济运行质量和效益、满足人民群众日益增长的医疗服务需求成为公立医院面临的转型任务。全面预算管理作为集计划、控制、协调、激励、评价等功能于一体的综合贯彻医院战略目标的有效管理工具，越来越受到醫院管理者的青睐和重视。文章介绍了河南省肿瘤医院全面预算管理的开展概况和发展历程，并详细描述了“分职能、分步骤、分类别”的支出预算编制原则和方法，希望能够为其他公立医院科学化、精细化编制支出预算提供参考和借鉴。

【关键词】 支出预算; 预算编制; 公立医院

【中图分类号】 F810;R19  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2019）23-0111-07

一、引言

随着分级诊疗、药品零加成、医保支付制度改革、公立医院量化考核等医改措施的逐步深化，大型公立医院面临的生存和发展压力日益严峻，正在从原来持续多年的“靠规模、靠数量”的“成长时代”逐步转向“讲质量、讲内涵”的“成本时代”。这就要求公立医院不仅要做好医疗服务提供的质与量，还要提升经济管理水平，提高经济运行的质量和效益。习近平总书记在十三届全国人大二次会议上指出，“吃不穷、穿不穷、计划不到一世穷”，计划落实到经济工作上，就是预算管理。全面预算管理是医院实施科学转型和精细管理的重要抓手，同时也是上级部门各项检查、考核中要求必须推行的工具。

在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009）、《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（2015）、《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（2017）等文件中也多次强调公立医院应建立健全预算管理制度。目前，虽然大多数公立医院都开展了预算管理工作，但由于历史因素、医院管理现状以及参与预算人员素质的影响，大部分医院的预算管理，特别是支出预算编制仍过于粗放[ 1-2 ]，未能发挥应有的作用。因此，如何细化支出预算编制成为理论界和实务界关心的重要课题。基于此，本文以河南省肿瘤医院为例，详细描述了其探索的“分职能、分步骤、分类别”的支出预算编制原则和方法，以期为其他公立医院提供思路和参考，规范预算管理行为，提升预算管理水平。

二、文献综述

随着医院运营压力的不断加大，理论界和实务界越来越认识到预算管理对提升医院管理水平的重要性，学者们也对此进行了广泛的探讨。现有大部分文献集中在医院预算管理的概念[ 3-4 ]、组织[ 5-6 ]、问题[ 7-8 ]、绩效[ 9 ]、内部控制[ 10 ]等方面。同样的，预算编制作为预算管理环节中最重要的一环，也引起了学者们的关注，现有文献从理论和实践两方面对预算编制进行了研究。

Baker[ 11 ]将作业成本法引入医疗卫生领域的预算编制中，提出了从开始确定战略目标到最终确定作业预算的7个编制程序并强调了人在编制过程中的主导地位。荆建英和柯舜刚[ 12 ]认为医院预算编制不应仅局限于一种方法，应当根据不同项目采用固定预算、弹性预算、概率预算等多元化的预算编制方法。杨莉和王小红[ 13 ]对此也持支持态度，通过分析2007—2011年陕西五家公立医院预决算差异，认为公立医院预算编制不能仅在上一年基础上调整，而应根据公立医院业务活动，采用定额计算法、比较分析法和估计计算法等与实际情况相结合的方法。韩斌斌[ 14 ]提出支出预算编制要有充足的准备工作，并且精细化的编制需要建立基于“目标”的任务、基于“事”的费用逻辑。江其玟和骆晓静[ 15 ]以博弈视角分析公立医院的预算编制过程，得出了医院管理者在预算编制时应充分关注最低预算额度和资源消耗率等关键因素的结论。此外还有一部分学者基于自身所在医院的实际情况，采用案例研究的形式对医院预算编制工作进行了研究。王轶和戴小喆[ 16 ]以同济医院为例，介绍了信息化系统在优化预算编制环节如确定编制方法、审批流程、自动生成预算报表等方面的应用。韩斌斌[ 17 ]结合河南省肿瘤医院实际情况，在依托战略地图和平衡计分卡的基础上，提出以“OMC”（即目标—量化—协同）管理思维对医院支出预算进行编制。刘俊勇等[ 18 ]进一步描述了平衡计分卡在河南省肿瘤医院全面预算管理中的应用，对预算编制改变了医院以往只考虑任务、费用、费用标准的思路，而是基于目标—职能—行动方案来确定费用标准，编制预算。

综上所述，学者们对公立医院的预算编制进行了一定程度的研究，并尝试用新的方法和工具对其进行优化，但大部分文献的可操作性不强。虽然也有少量学者立足于医院实际，探讨了公立医院预算编制的实践，但离科学化、精细化仍有较大的距离。

三、案例背景

（一）河南省肿瘤医院简介

河南省肿瘤医院（郑州大学附属肿瘤医院）筹建于1977年，经过40多年的发展，已成为一所集医疗、预防、科研、教学、康复为一体的三级甲等肿瘤专科医院，住院人次、开放床位、手术台次、门诊人次、科研能力等多方面指标均位于全国肿瘤医院前列。近年来该医院深耕于精细化管理，致力于建设成为国家级肿瘤区域医疗中心，以造福广大患者。

（二）河南省肿瘤医院预算管理概况和发展历程

1.预算管理组织架构

该院设立“预算管理委员会—预算管理办公室—基层预算单元”三级组织架构。其中预算管理委员会是预算管理的决策机构，由医院班子组成，书记、院长任组长，总会计师任常务副组长，其他班子成员为副组长。委员会主要负责审议预算管理相关制度、政策、程序，审议年度预算草案及预算调整方案，定期听取预算执行情况分析报告，解决预算管理中的重大问题。预算管理办公室设在财务部，成员为关键职能部门主任，负责拟定医院预算管理制度、政策和程序等，以及预算编制准备、指导、审核、汇总、执行监控、分析考核等日常工作。预算单元是医院的基层预算管理机构，负责本部门及归口管理项目预算的编制、执行、分析、控制、评价及其他相关工作。该组织架构明确了各层级的职责权限，有力保障了预算管理工作的有序开展。

2.预算管理实践历程

该院全面预算管理实践大致经历了以下阶段：（1）2010年，正式启动预算管理工作，以财务部门为主导编制收支预算;（2）2013年，成立预算管理组织，以“事项”和“费用”双要素为基础，全部职能部门参与编制预算，同时实施预算月报制度，财务部负责对相关职能部门进行培训;（3）2014年，出台《预算管理办法》，预算管理工作有章可循;（4）2015年，出台《小设备采买管理办法》，明确小设备预算编制办法;（5）2016年，HRP系统全面建成，实现预算编制、预算审批、预算执行、预算控制、预算分析全过程线上化，为预算管理工作提供了强有力的信息化支撑;（6）2017年，启动战略地图和平衡计分卡项目，提炼出32个战略指标，并全部通过预算编制得以落实;（7）2018年，创造性地提出“OMC”管理思维，支出预算编制以此为指引，遵循“目标—指标—指标值—行动方案—预算”的编制步骤;（8）2019年，进一步细化支出预算编制，提出“分职能、分步骤、分类别”的编制原则。

四、案例描述

河南省肿瘤医院按照“分职能、分步骤、分类别”的支出预算编制原则，形成了适宜的工作流程、编制思路和编制标准，在提高支出预算编制的科学化和精细化方面进行了有益的实践。

（一）分职能

河南省肿瘤医院下设27个职能部门，支出预算实行归口管理，使责、权、利对等。各职能部门依据其职责和权限，充分体现“专业理财”“谁管什么事，谁编什么预算”。各归口管理部门职责权限如表1所示。

明晰的职责权限划分，依托预算管理工作，倒逼职能部门不断出台和修订各项管理制度、管理办法和管控标准，从而促使各项工作持续规范化、标准化。

（二）分步骤

预算编制任务繁多，先干什么、后干什么要有顺序，而且要在一定时间内完成。河南省肿瘤医院根据多年的实践经验，将支出预算编制流程细化为六大步骤（图1）。

1.编前准备

第一，由院办牵头，组织全院各部门完成基期年度工作总结。第二，规划财务部牵头完成基期运营数据、财务数据的整理和分析，澄清管理基数。第三，设备委员会和信息委员会启动设备购置和信息化建设项目的汇总、调研、论证和审核。第四，规划财务部牵头组织预算编制启动会，并开展相关培训，包括知识培训和操作培训。

2.明确目标

第一，核心职能部门和决策层沟通，拟定院级预算目标：党办拟定党委中心工作，院办拟定医院工作目标和工作计划，人力资源部拟定人员增量计划，医务部拟定门诊人次、出院人次、平均住院日、手术台次等业务指标，规划财务部拟定收入规模和结余目标。第二，预算管理委员会确立预算年度医院发展目标、发展规划和重点工作任务。第三，预算管理办公室按照预算管理委员会的要求将年度总目标和工作任务细化、量化，确定主要目标，找准衡量指标，设立目标值。

3.任务分解

院办牵头成立综合目标管理小组，将医院确定的目标任务以及运营指标值分解到各临床医技核算单元。院长和各核算单元负责人签订综合目标责任书，相关部门定期通报目标责任完成情况，同时，目标责任书中涉及的各种指标将作为对核算单元年终考核的主要依据。

4.预算草编

依据“OMC”管理思维，各归口管理部门根据部门职能和承担的院级战略指标，按照“目标—指标—指标值—行动方案—工作步骤—预算”的步骤草编本部门预算，并通过信息系统上报。

5.预算审核

河南省肿瘤医院采取“多上多下，上下联动”的预算初审方式，预算管理办公室根据医院支出大盘、中心工作、重要程度对职能部门提交的预算项目进行初步审核并给出修改建议和优先级排序，归口管理部门论证修改后再次上报。预算管理办公室汇总后提交预算管理委员会审议。

预算管理委员会对27个职能部门的编制情况逐一进行审核，审核的要点包括：战略指标是不是全面分解？职能科室的定位是否准确、全面？目标是否合理？衡量指标是否科学？目标值设置是否公允？行动方案是否能够支撑目标的实现，是否是最经济、最契合医院实际的方案？方案步骤是否足够细化，现状是否描述准确，产出是否合理，信息如何传递？预算是否匹配，有没有相关的费用标准？只有这几方面的要求都审核通过，部门预算编制才算过关，否则要继续完善和优化。

6.预算下达

预算管理办公室将预算管理委员会审核通过的部门预算汇总后依次报党委会、职工代表大会审议。职代会批准后，规划财务部正式下达预算，作为下年度资源配置和费用支出的依據。

（三）分类别

一项预算的背后，是从医院目标和部门职能出发，结合医院运行现状，给出的一个行动方案和制度安排。预算编制的实质，是澄清工作目标和职能、澄清工作现状和问题。因此，预算编制的过程要说清楚“目标（成效）”“工作（任务）”“费用（支出）”这三大要素及其之间的逻辑关系，而且将工作分类——形成不同管理标准和方法、支出分类——采用不同预算编制方式，最终形成系统化、标准化、科学化的工作体系。

1.按工作分类

河南省肿瘤医院将预算年度计划开展的工作按照历史情况和进展状况，分成常规性工作、创新性工作和延续性工作三类。

常规性工作，指日常开展的有明确规则和明确结果的工作。预算编制要求是：目标要明确、可量化（有衡量指标）;方案详实，过程、规则、结果都明确;工作有制度;预算支出有标准。例如：信息人才培养工作。

创新性工作，指新的工作任务、新领域的工作或常规工作的重构。编制要求是：目标要明确;结果要明确;方案要明确里程碑事项;预算按支出用途分类编制，探索工作制度和管控标准的制定。例如：机房建设工作，医生进修管理工作。

延续性工作，指上年度未完成的创新性工作，成熟之后应固化为常规性工作。其编制要求：目标要明确;结果要明确，总结项目现状和资源已投入和产出情况;方案要有更细化的里程碑内容;预算按支出用途分类编制，探索工作制度和管控标准的制定。例如：信息系统维保工作。

无论哪类工作，都要制定工作目标，选取衡量指标，设定要达到的目标值，从而方便监控与考核工作开展情况和实施效果。

2.按支出分类

按照支出和业务量的关系，将支出分为固定类、变动类和酌量类三种，不同类别采用不同的编制方法，如表2所示。

固定类支出是指在医院规模既定的情况下，不随业务量变化而变化的支出，包括人员工资、社保费、物业费、水电能耗费等。编制此类支出预算需要了解行业标准，摸清资源底数，基于成本动因，建立定额标准，采用增量预算法进行编制。

变动类支出是指随着业务量的变化而变化的支出，包括绩效工资、耗材费用、试剂费用、药品费用等。医保支付制度改革给医院收入规模的增长设置了天花板，在大盘增幅有限的情况下，根据上述项目对结余的贡献程度调整医院收支结构、确定预算数。此类支出采用弹性预算法进行编制。

酌量类支出是指发生与否不影响当下的业务，发生之后可能会对未来的运行效率、核心竞争力提升有帮助的支出。此类支出又分为两类：一类是与医院的战略目标、决策计划相关的项目，如宣传费、会议费、招待费、进修费、培训费、大型医疗设备和基本建设支出等;另一类是由项目衍生出来的相关支出，如维修、维保类，信息化建设网络及硬件支出等。编制此类支出预算应依据“OMC”管理思维，采用零基预算法进行编制。

一个项目预算中会包括三种支出类型，应采取不同的预算编制方法。

（四）支出预算编制举例

1.信息中心支出预算编制（流程如图2）

首先，明确职能和目标。信息中心的职能是利用信息技术重构业务、运营和管理活动，工作目标是建设成为省内顶尖、国内领先的智慧医院。

其次，明晰工作任务。为实现目标，需完成以下任务：临床信息化建设、运营信息化建设、信息基础建设和信息人才培养。

再次，分析现状和问题。信息中心通过对自身“家底”的盘查，整理出医院目前信息化存在的问题——信息功能比较全，但数字化、结构化、智能化程度不高;互联互通性差，亟待形成业务和数据的一体化;机房设备严重老化;信息人员能力不足等。

最后，分类制定方案。基于以上分析，按照常规性、创新性和延续性三类工作的特点，划分出各项工作的工作类别，按照相应的编制要求完成预算编制。表3—表5分别展示了常规性工作、创新性工作和延续性工作各自的编制模式。

从表4和表5可以看出，与创新性工作——机房建设相比，延续性工作——信息系统维保预算的编制，其现状分析更加透彻，项目目标更加明确，行动方案更加细化，同时清楚地说明了已完成的情况，包括已投入的资源和已实现的产出。

2.医生进修预算编制

进修管理本属于常规性工作，2018年之前医务部从“任务（工作）”“费用（支出）”两个维度，按照进修人次和费用标准进行进修预算编制，如表6所示。

在这种编制模式下，职能部门主要履行了审批签字职责，未清晰地围绕进修管理目标实施包括工作分类、事前规划、事中管控、事后考核管理闭环，容易导致目标、计划和执行情况的脱节。

2018年，河南省肿瘤医院按照“OMC”管理思维，对医生进修管理工作进行了重构，出台了《河南省肿瘤医院进修管理办法》，按照创新性工作管理要求制定了工作方案，并依据支出类别——酌量性支出的特点进行了预算编制。医务部将进修目标明确为提升原有技术和学习新业务、新技术两大类，制定出详实的、闭环的进修管理工作路径——收集进修申请—论证可行性—明确进修计划—遴选进修人员—签订进修协议书—按进修类别考核—发放进修补助—关注技术应用，每个环节都有明确的表单记录具体进修工作内容。通过“事前有目标、过程有记录、工作有制度、信息有反馈”的工作设计，有效提升了进修管理工作的精细化和科学化。

基于“目标（成效）”“工作（任务）”“费用（支出）”这三大要素及其之间的逻辑关系编制的进修管理工作方案表及预算表如表7、表8所示。

2018年底，河南省肿瘤医院27个职能部门遵循“OMC”管理思维，基于科室职能和目标，将工作分类、支出分类，紧扣“目标（成效）”“工作（任务）”“费用（支出）”三大要素，按层次有序推动、按职能归口管理、按类别精准实施，顺利完成了2019年的支出预算编制工作。

五、成效

（一）運营效率和质量不断提升

2018年，在医院规模没有发生太大变化的情况下，该院的门诊人次同比增长13.52%，出院人次同比增长17.06%，业务收入同比增长14.51%;人均门诊人次同比增长9.33%，人均出院人次同比增长12.74%，人均有效收入（不含药品、耗材的医疗收入）同比增长15.8%;但在人员支出占比提高1.33个百分点的基础上，该院的百元医疗收入成本却同比下降了5.81元。

（二）精细工作理念不断深化

自实施预算管理以来，各职能管理部门持续提升管理水平，相继出台和修订了一系列工作管理制度和费用管控标准，如《差旅费管理办法》《固定资产管理办法》《医用耗材使用管理办法》《科研经费管理办法》《住院规范化培训师资管理办法》《临床试验经费管理办法》等，这些制度作为日常工作的指南，既方便服务对象按章办事，也促进职能部门之间业务的协同。

（三）预算文化初步形成

“无预算不支出、无预算不采买”已经成为医院内部活动的共识，按照“OMC”管理思维的三大要素和五大步骤申请资源成为职能部门开展工作、宣传工作的新习惯。

六、下一步工作方向

一是将目标和指标分类。在工作分类、支出分类的基础上，将管理目标和衡量目标实现程度的指标进行多维度分类：按职能分，按周期分，按管理层级分，按结构分，按结果和过程分……并为不同类别寻找不同的管理方法，从而更加及时、有效地反映目标的实现程度。

二是信息化持续跟进。目前预算管理信息系统已经建立了目标字典、指标字典、方案字典和预算字典，编制和编制沟通实现了线上化。随着医院管理目标的细化和预算管理工作的深化，进一步强化信息化的功能支撑，提高操作的场景化、数据的集成化和软件的自动化，助力全面预算管理对医院各项经济管理工作统筹规划、沟通协调、控制激励功能的发挥。

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