地佐辛静脉推注联合局部神经浸润麻醉减少鼓室成形术后疼痛的前瞻性随机单盲对照研究

黄焱哲 倪文文 贾继娥

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科 上海 200031)

鼓室成形手术操作精细,对麻醉要求较高,术后疼痛及包扎不适均给患者带来一定的创伤。术中应用地佐辛、舒芬太尼等中长效镇痛药能有效缓解术后疼痛及不适,但阿片类用药也伴随着术后一系列不良反应;既往文献报道中耳手术范围较局限,局部注射利多卡因有利于维持血流动力学平稳,改善手术视野,缓解局部疼痛[1]。本文将对比分析术中应用地佐辛或2%利多卡因局部麻醉以及两者联合应用对于鼓室成形术的镇痛效果。

资料和方法

研究对象本研究经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准,所有患者均在术前签署知情同意书。选取2017年1月至2018年1月择期全麻下行单侧鼓室成形+听骨链重建术患者60例,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,男24例,女36例,年龄23～68岁,体重47～87 kg。排除标准包括既往行耳手术者,麻醉药物过敏史,冠心病、支气管哮喘、重度高血压、肝肾功能不全、严重血液系统功能障碍、神经系统疾病史及预计手术时长大于2 h者。本研究为随机单盲对照研究。采用随机数字表法分为3组:D组(地佐辛)、L组(利多卡因局麻)和DL组(地佐辛+利多卡因局麻),每组20例。

麻醉方法患者术前禁食8 h。入室后常规监测心率(HR)、血压(SBP/DBP/MAP)、血氧饱和度(SpO2)。所有患者麻醉诱导静脉注射丙泊酚2 mg/kg,舒芬太尼0.1 μg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg,置入可弯曲喉罩连接呼吸机,喉罩套囊压维持在25～35 cm H2O,其中6例患者需要二次置入,54例患者均一次置入成功。行机械通气,潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率10～15次/分,维持PETCO235～45 mmHg,切皮前给予实验药物:D组静脉推注地佐辛0.1 mg/kg,同时外科医师于手术区域外耳道上壁、后壁、下壁三点浸润0.9%生理盐水5 mL;L组静脉注射0.9%生理盐水0.1 mL/kg,同时外科医师于手术区域外耳道上壁、后壁、下壁三点浸润1%利多卡因+1∶20万肾上腺素溶液共5 mL;DL组静脉推注地佐辛0.1 mg/kg(1 mg/mL),同时外科医师于手术区域外耳道上壁、后壁、下壁三点皮下浸润1%利多卡因+1∶20万肾上腺素共5 mL。

麻醉维持:七氟醚持续吸入,维持最低肺泡气有效浓度(minimal alveolar concentration,MAC) 0.8～1.0。静脉持续泵注瑞芬太尼0.01～0.1 μg·kg-1·min-1,根据血压调节剂量;当MAP>2/3基础MAP时,术中控制性降压,帮助控制术中出血,维持术野清晰。术中发生心动过缓(HR<45次/min)时,静脉注射阿托品0.3 mg,发生低血压(MAP<60 mmHg)时,静脉注射麻黄素6 mg。术毕给予格拉司琼0.1 mg/kg,术毕转入麻醉恢复室(postoperative care unit,PACU)。满足拔管指征(意识清楚,吞咽、咳嗽反射恢复,不吸氧状态SpO2>95%)后拔除喉罩,观察0.5 h后转入病房。

观察指标观察患者入手术室到术后24 h的相关情况。记录患者入室、手术切皮即刻、拔喉罩时血压和心率;术中瑞芬太尼用量及麻醉时间;随访患者出PACU即刻(T1)、术后6 h(T2)、12 h(T3)及24 h(T4) 4个时间点的术侧耳的疼痛视觉模拟(visual analogue scale,VAS)评分,RAMSAY镇静评分及恶心呕吐情况。VAS评分:0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。

结 果

3组患者一般情况及手术时间差异无统计学意义(表1)。比较3组患者在T1～T4 4个时间点的咽痛、RAMSAY镇静评分、恶心呕吐情况,差异均无统计学意义。3组患者在T1～T4 4个时间点术侧耳的疼痛VAS评分结果为:D组>DL组,L组>DL组(P<0.000 1);L组与D组比较差异无统计学意义。所有患者术侧耳在组内4个时间点比较,VAS评分差异无统计学意义。比较患者入室、切皮即刻、拔管即刻的血压和心率发现,切皮即刻血压D组>DL组[(79.57±13.17) mmHgvs.(63.16±6.684) mmHg,P<0.05]。术中瑞芬太尼用量DL组显著少于另两组(P<0.05)。

表1 3组患者一般情况资料及手术时间比较Tab 1 Comparison of general information and operation time in the 3 groups

Group DL compared with group D,group DL compared with group L,(1)P<0.05.

表2 3组患者在4个时间点术后耳痛VAS评分比较Tab 2 VAS score of postoperative earache at 4 time points in the 3 groups (n=20)

SE:Standard error;OR:Odds ratio.

采用广义混合线性模型,L组和D组分别与DL组比较,差异均有统计学意义(P<0.000 1),VAS评分:L组>DL组,D组>DL组。每个时间点内DL组均与D组和L组进行比较,根据检验水准变化,P<0.016 7 (0.05/3)为差异有统计学意义。D组与DL组在这4个时间点差异均有统计学意义;L组与DL组在4个时间点差异均有统计学意义。

讨 论

中耳炎患者行鼓室成形术,由于耳部分布有丰富的神经,同时术中需要电钻研磨乳突、耳道等骨性结构,手术刺激较强烈,术中常伴有剧烈的血流动力学波动。常规剂量的阿片类药物镇痛效果有限,加大剂量又会导致苏醒延迟、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。目前常采用的多模式镇痛能达到满意的镇痛效果。

地佐辛于1970年首次被合成,是阿片受体混合激动-拮抗剂,部分激动μ受体,拮抗κ受体,抑制去甲肾上腺素、5-羟色胺再吸收。

地佐辛不产生典型的μ受体依赖,不会出现阿片类药物成瘾的不良反应,可以作为术后镇痛药的良好选择之一[2]。地佐辛起效时间为15～30 min,麻醉强度持续6 h,平均终末半衰期为2.4 (1.2～7.4) h[3]。本研究于麻醉诱导后实施干预,发现切皮即刻血压D组>DL组(P<0.05),可能提示手术切皮时地佐辛复合利多卡因局麻镇痛效果显著优于单独给予地佐辛。手术切皮距离麻醉诱导约10～15 min,DL组中利多卡因在手术部位局部神经浸润起效快,弥散力强,镇痛效果显著;而此时地佐辛尚未完全起效,在前期研究中我们曾将地佐辛提前至麻醉诱导期给药(距离手术切皮20～30 min),麻醉诱导后容易出现血压过低,循环受到抑制,地佐辛扩血管作用影响循环稳定。本研究中给予瑞芬太尼复合镇痛,根据患者循环指标调整瑞芬太尼用量,进行控制性降压,从而减少出血、清晰术野、便于手术操作。术中DL组瑞芬太尼用量显著少于另两组(P<0.01)。DL组术中瑞芬太尼需要量显著减少,提示了复合用药术中镇痛效果最好,显著优于单独给予地佐辛或单独予以利多卡因局部镇痛。

本研究中,术毕出PACU即刻术侧耳VAS评分D组>DL组(P<0.001),L组>DL组(P<0.001)。地佐辛平均半衰期2.4 h,药物峰浓度下降,镇痛效能减弱;单用利多卡因局部神经浸润时作用时间可持续90 min,本研究中手术时长85～103 min,在手术结束后单独给予利多卡因局麻的神经阻滞作用不确切,对中耳局部的镇痛效果相对减弱。而利多卡因手术部位局麻和静脉给予地佐辛合用发挥了多模式镇痛的作用,镇痛效果显著优于另两组。我院既往已有文献报道鼓室成形术中肾上腺素混合利多卡因局部阻滞可预防术中血流动力学异常波动,并且有效提高术后镇痛效果[1]。Sloan等[4]报道利多卡因通过影响C传入神经元和脊髓背角活动,减少NMDA和神经激肽受体介导的突触后去极化等机制,能够有效阻断伤害性刺激传导及外周和中枢神经敏感化,在切皮前给予利多卡因局部神经浸润可以阻断手术区域局部痛觉的传导,同时减少静脉镇痛药物用量。

术后6 h、12 h、24 h这3个时间点的术侧耳VAS评分D组>DL组,L组>DL组(P<0.001)。国内学者报道地佐辛复合利多卡因用于神经阻滞时,可缩短镇痛起效时间,延长镇痛持续时间[5]。Senthil等[6]发现在耳显微手术中应用肾上腺素混合利多卡因有利于缓解术后1 h的疼痛,但对术后4～24 h镇痛效果无显著影响。术后2～6 h地佐辛用于术后镇痛的效应与吗啡类似,可以缓解至少50%患者的疼痛[7]。手术、疼痛等伤害性刺激不但会引起去甲肾上腺素、肾上腺素、促肾上腺皮质激素和皮质醇等激素水平剧烈升高,还会促进相关细胞因子的释放和炎性反应,使抗炎细胞因子和促炎细胞因子比例失调,从而引起过度的应激反应。国内有研究表明,术前静脉注射地佐辛0.1 mg/kg可明显降低腰椎管狭窄手术患者术后8 h的VAS评分,达到早期预防性镇痛的效果。术毕6 h后虽然地佐辛及利多卡因都逐渐代谢,但预防性镇痛抑制了中枢敏化或外周敏化,降低了患者的疼痛阈值,可能也会相应缓解术后6～24 h的疼痛感受,也验证了本研究结论:术后6～24 h地佐辛复合利多卡因局麻镇痛效果最好[8]。

3组患者出PACU即刻、术后6 h、12 h、24 h咽痛、RAMSAY镇静评分、恶心、呕吐差异均无统计学意义。本研究中所有患者术毕给予格拉司琼0.1 mg/kg,也起到预防术后恶心、呕吐发生的作用。一项多中心随机对照临床研究比较了单用舒芬太尼组(2 μg/kg)和舒芬太尼(1 μg/kg)复合不同剂量地佐辛组(0.1、0.2、0.3 mg/kg)效果,该研究中所有患者都给予甲氧氯普胺以预防恶心、呕吐,术后1～48 h的4组间恶心、呕吐发生率无显著区别[9]。格拉司琼能有效减轻患者鼓室成形术后的恶心、呕吐。本研究中60例患者均未出现严重过敏、低血压等局麻药中毒表现。

综上所述,鼓室成形术中应用利多卡因局麻联合地佐辛能够有效缓术后0.5～24 h术侧耳痛,采用多模式镇痛的方法有利于改善术后焦虑,加快患者康复。