基层医院特殊使用级抗菌药物应用时机与效果分析

张焕初

（横县人民医院 广西 南宁 530300）

临床危重症患者在重症医学科病房（ICU）的集中救治导致抗生素在ICU的应用非常普遍。在基层医院，特殊使用级抗生素种类不多，横县人民医院的特殊级抗菌药物为亚胺培南西司他丁、美罗培南[1]、万古霉素、伏立康唑等。我院ICU在2018年共收治病人911例应用抗菌药物的病例计317例，其中特殊使用级抗菌药物使用78例。特殊级抗菌药物需经本科室副主任医师职称以上医师查房提出，主管医师申请，经医院特殊级抗菌药物管理小组审核方可使用。[1]ICU医师对病人病情的评估及抗菌药物的选择、应用时机，对病人病情的预后有较大影响。本研究拟对基层医院ICU患者在入院24小时内和24小时后应用特殊使用级抗生素对患者预后的影响进行初步探讨。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院ICU在2018年1月-2018年12月应用特殊使用级抗菌药物患者78例。按照入科24小时内和24小时后应用特殊级抗菌药物分为两组，其中入科24小时内应用组50人，入科24小时后应用组28人。每组患者用药前评价指标包括年龄，性别，急性生理与慢性健康状况评分（APACHE-Ⅱ）[3]和序贯器官衰竭估计评分（SOFA）[4]等。

1.2 方法

本研究为回顾性分析，采用SPSS19.0软件对上述收集的数据进行处理，两组间比较采用卡方检验，以P小于0.05为组间差异有统计学意义。进而分析我院ICU应用特殊级抗菌药物（亚胺培南西司他丁、美罗培南、万古霉素、伏立康唑[5]等）的时机对抗菌药物疗效的影响。

2.结果

2.1 两组间患者一般状况比较

我院ICU在2018年收治病人911例，抗菌药物应用病例317例，抗菌药物使用率34.8%，其中特殊使用级抗菌药物使用78例，占抗菌药物应用例数中的24.6%。入科24小时内应用组50人，男性31例，女性19例，平均年龄（53.42±6.18）岁；入科24小时后应用组28人，其中男性17例，女性11例，平均年龄（55.16±5.79）岁。卡方检验显示两组间在性别构成和年龄组成上无统计学差异。

2.2 两组评分指标比较

APACHE-Ⅱ评分是目前应用最广的评估危重患者病情严重程度的评分方法，与患者的预后密切相关，评分越高，患者病情则往往更严重，预后也更不乐观。SOFA评分系统涉及到患者呼吸，凝血，肝脏，循环，神经和肾脏多项指标，常用于评价患者器官衰竭的严重程度。

病例的选择中△SOFA＞2分71例，占比91.0%；APACHEⅡ＞15分66例，占比84.6%。其中入ICU24小时内应用特殊使用级抗菌药物病例中△SOFA＞2分占比92.0%；APACHE Ⅱ＞15分占比84.0%。入ICU24小时后应用特殊使用级抗菌药物病例中△SOFA＞2分占比89.3%；APACHE Ⅱ＞15分占比85.7%。两组患者在两种评分指标上也没有组间差异，见表1。

表1 两组患者评分信息比较（分）

58 6 28 未愈59 1 20 好转60 9 24 未愈61 4 16 好转62 8 20 好转63 5 11 未愈64 2 24 未愈65 5 14 未愈66 6 18 未愈67 12 17 未愈68 8 20 未愈69 9 23 未愈70 8 28 未愈71 4 19 好转72 10 22 好转73 7 15 好转74 4 13 未愈75 5 18 好转76 7 19 未愈77 4 20 好转78 6 22 好转

2.3 两组患者疗效比较

收治于我院ICU的患者在24小时内应用特殊使用级抗菌药物病例中好转率50.0%，而ICU24小时后应用特殊使用级抗菌药物病例中好转率39.3%，经过卡方检验分析，两组患者间好转率并无统计学差异，（P＞0.05），结合目前的临床资料分析，可认为在24小时内使用特殊使用级抗菌药物并不能提高ICU收治患者的转归情况，见表2。

表2 两组患者疗效的比较（例）

3.讨论

结合入组病例中△SOFA评分及APACHE Ⅱ评分情况，入科24小时前后使用特殊使用级抗菌药物，两组患者的疾病严重程度无显著差异，但入ICU24小时内即使用特殊级抗菌药物组对病人的预后好转率虽高于入ICU 24小时后，但无统计学意义。

亚胺培南西司他丁、美罗培南、万古霉素、伏立康唑为医院ICU最常用的特殊技抗菌药物[6]，亚胺培南西司他丁和美罗培南属于碳青霉烯类抗菌药物，对革兰阳性菌，厌氧菌和严重感染的革兰阴性菌有不错的疗效，而美罗培南对革兰阴性菌的活性较亚胺培南更强，尤其是对铜绿假单胞菌的活性是亚胺培南的4倍[7]。伏立康唑是目前治疗侵袭性曲霉菌病的首选药物，对白色念珠菌也有不错的疗效，同时还常用于侵袭性真菌病高风险人群的预防[8]。而金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素高度敏感。

通过搜集归纳我院和其他医疗机构近年来药敏试验和致病菌鉴定试验的结果，基层医院ICU收治患者主要病原菌包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌，多重耐药鲍曼不动杆菌和近年来呈上升趋势的曲霉菌。因此，我们在综合致病菌的分布特点以及患者费用负担等因素的考量下，选择亚胺培南西司他丁、美罗培南、万古霉素、伏立康唑等抗菌药物作为重症感染患者的常用治疗药物。

本研究以入科24小时作为患者分组的指标，意图比较尽早使用特殊级抗菌药物是否能给患者带来更好的转归，提高好转率。虽然统计显示24小时内应用这几种抗菌药物能给重症感染患者带来了较高的好转率，但统计分析的结果却与24小时内后使用特殊级抗菌药物的好转率无显著差异。这个原因一方面可能是我们收集的病例还不够多，仅仅收集了2018年的ICU患者，并且入科24小时后组应用人数明显少于24小时内组（28人对50人），再就是患者评价指标的选择可能还需要进一步优化，因为每个评分体系都存在自己的不足，例如SOFA评分应用于肝衰竭患者时在凝血和呼吸评分上往往并不适用。

根据抗菌药物临床应用指导原则，抗菌药物临床应用使用分级管理，特殊使用级抗菌药物，严格掌握用药指征，对抗菌药物耐药的产生有积极意义。基层医院抗菌药物滥用导致的耐药，亦可导致上级医院对抗生素的选择产生不良影响。

但对于严重感染病例，不能及时控制感染，对疾病预后将产生严重影响。ICU医生对抗菌药物的选择以经验用药为主，辅以微生物检验及降钙素原、G试验等感染指标调整，对早期抗菌药物的选择以常见致病菌为首选，对细菌毒力强、病人免疫功能低下且感染症状重、合并症多的患者，选择强有力的抗感染方案。因此，ICU医生的临床经验及判断，对抗菌药物的选择起首要作用，选择特殊级抗菌药物的时机亦受此影响。

如何兼顾避免抗菌药物滥用同时又能提高疗效呢？首先，提高ICU医生的整体素质是关键；医生水平的提高需要不断的巩固自身的基础知识，不断地学习最新的知识及指南，到高水平医院进修及学习是很好的提高方法。其次，不断完善各项病原学相关检查，细菌培养、PCT、G试验等辅助手段的完善对感染的评估有积极意义。再者，个人的知识毕竟是片面的，联合多学科的联合查房及讨论，对病情的评估及治疗方案的制定有更积极的意义。