健脾益气汤治疗脾气亏虚型肾病综合征的效果观察

王恒 李芸 关新义 葛建文 贾军 高洁 刘小桂 咸娴

（天水市中医医院心血管二科 甘肃 天水 741000）

肾病综合症是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症为主要表现的临床综合征[1]。目前西医对肾病综合征治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂为主，取得了较好的疗效，但是临床易于复发、不良反应多、医疗费用较高，严重影响患者生活质量和身心健康[2]。近年来中西医结合治疗肾病综合征取的了一定的疗效，本研究旨在分析健脾益气汤治疗肾病综合征的疗效及机理，为临床治疗肾病综合征提供一定的指导价值。

1.资料与方法

1.1 病例来源

本次试验入选的90例患者全部来自2018年4月-2019年4月期间我科收治病例及门诊病例

1.2 诊断与辨证标准

1.2.1 西医诊断标准 参照叶任高、陆再英主编的《内科学》（第6版）NS的诊断标准进行。

1.2.2 中医证候辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）中脾气虚证的临床研究指导原则，结合临床，制定出NS脾气亏虚证的辩证标准如下：

主症：（1）食少纳差；（2）体倦乏力；（3）水肿。

次症：（1）大便稀溏；（2）面色萎黄；（3）口淡不渴。

舌：舌质淡，舌体胖大有齿痕。

脉：细弱。

1.2.3 中医临床相关症状评分标准 参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版），将所有症状分为轻、中、重3级。其中主要症状按程度轻重分别评为2、4、6分；次要症状按程度轻重分别评为1、2、3分；无症状评为0分；舌、脉作具体描述，不计分[3]。根据临床实际，制定上述中医证候症状评分量化标准如下：

（1）食少纳差：0分：无；2分：没有食欲，但保持原饭量；4分：无食欲，饭量比病前减少1/3；6分：无食欲，饭量比病前减少2/3。

（2）体倦乏力：0分：无；2分：稍倦，不耐劳力，可坚持轻体力劳动；4分：倦怠较甚，勉强支持日常活动；6分：四肢无力，不能坚持日常活动。

（3）水肿：0分：无；2分：仅眼睑水肿；4分：眼睑及双下肢水肿；6分：全身水肿。

（4）大便稀溏：0分：无；1分：大便不成形，每日1次；2分：大便不成形，每日2次；3分：大便不成形，每日3次或以上。

（5）面色萎黄：0分：无；1分：面色黄而少泽；2分：面色萎黄少泽；3分：面色枯黄少泽。

（6）口淡不渴：0分：无；1分：偶觉口淡乏味；2分：时觉口淡无味，饮水较平日减少；3分：持续口淡无味，整日无口渴感。

1.3 病例选择与分组

1.3.1 纳入及排除标准 均经中西医确诊，初次发病，肾功能正常；年龄＞18岁；知情同意。

1.3.2 排除标准 妊娠或哺乳期妇女；对本研究应用药物存在过敏者；继发性肾病综合征；精神疾病患者。

1.3.3 病例分组 共纳入符合标准的NS患者90例。随机分为对照组和研究组，研究组60例，对照组30例。对照组30例中，男24例，女6例，年龄18-65岁，平均(33.37士12.98)岁,病程6天-190天，平均（103.37士62.090）天。研究组60例中，男42例，女18例，年龄19-65岁，平均(31.57士13.007)岁，病程7天-200天，平均（104.47士62.676）天，两组患者在性别、年龄、病程等方而均无统计学差异(P ＞0.05 )，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（）

组别 例数 性别（男/女） 平均年龄（岁） 平均病程（天）研究组 60 42 18 31.57士13.007 104.47士62.676对照组 30 24 6 33.37士12.984 103.37士62.090 χ2 — 0.800 — —t——0.953 0.946 P—＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.方法

2.1 治疗方法

两组患者均予以低盐低脂优质蛋白饮食，每日摄取食盐＜3g/d,蛋白质摄入量0.8～1.0g/Kg·d；均予以标准疗程的糖皮质激素治疗。予以利尿消肿；控制血压，减少尿蛋白，延缓肾功能恶化；抗凝；调脂等治疗。研究组在此基础上联合健脾益气汤(生黄芪60 g,党参10g，炒白术10g，炙甘草10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，木香10g，厚朴10g)，水煎服，取汁300 mL，每次服用150 mL，分早、晚2次服用。15天为一个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 观察指标

疗效观察：（1）临床症状观察：观察各组治疗前后食少纳差、体倦乏力、水肿、大便稀溏、面色萎黄、口淡不渴等症状的变化情况。（2）主要实验室观察指标：观察两组患者24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、甘油三酯、总胆固醇治疗前后的变化，评价两组患者治疗后的疗效。

2.3 疗效评价标准

2.3.1 疾病疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》PNS的疗效判定标准：（1）完全缓解：水肿症状与体征完全消失，24小时尿蛋白定量持续小于0.1g，血清白蛋白恢复至30g/L,甘油三酯、总胆固醇基本正常；（2）基本缓解：水肿症状与体征基本消失，24小时尿蛋白定量持续在0.1～0.5g，血清白蛋白在30g～35g/L,甘油三酯、总胆固醇接近正常；（3）有效：水肿症状与体征明显好转，24小时尿蛋白定量持续在0.5g-2.0g之间，甘油三酯、总胆固醇与治疗前相比有所改善；（4）无效：水肿症状与体征无明显好转，24小时尿蛋白定量＞2.0g。

2.3.2 中医证候疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中的证候疗效判定标准：（1）临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；（2）显效：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥70%；（3）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；（4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

2.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.结果

3.1 两组疗效比较

本研究中，两组患者依从性好，无脱落现象。研究组总有效率93.33%,对照组总有效率76.67%，组间比较差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组疗效比较[n(%)]

3.2 两组治疗前后症状积分比较

两组中医症状积分治疗前比较无统计学差异(P＞0.05)；两组中医症状积分组内比较，治疗后显著低于治疗前，差异显著(P＜0.05)；两组中医症状积分治疗后组间比较，研究组显著低于对照组，差异显著(P＜0.05)；见表3。

表3 两组治疗前后症状积分比较（）

表3 两组治疗前后症状积分比较（）

组别 例数 食少纳差 体倦乏力 水肿 大便稀溏 面色萎黄 口淡不渴治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 30 13.59±4.965 3.60±2.691 11.79±4.8515.019±2.20 12.21±4.662 4.23±1.507 8.40±5.07 0.67±0.959 7.11±2.1540.43±0.504 6.90±2.1060.67±4.965对照组 30 14.01±4.815 6.47±1.093 12.81±4.9176.18±2.057 12.03±4.720 6.03±1.844 6.99±1.4792.01±1.615 6.21±1.8512.17±0.626 7.20±2.1722.41±0.635

3.3 两组治疗前后实验室指标比较结果

两组24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、甘油三酯、总胆固醇治疗前比较无统计学差异(P＞0.05)；两组24h尿蛋白定量、甘油三酯、总胆固醇治疗后降低(P＜0.05)；血清白蛋白水平治疗后升高（P＜0.05）；研究组24 h尿蛋白定量、甘油三酯、总胆固醇治疗后低于对照组(P＜0.05)；血清白蛋白水平治疗后高于对照组(P＜0.05)；见表4。

表4 两组治疗前后实验室指标（）

表4 两组治疗前后实验室指标（）

组别 例数 24小时尿蛋白定量（g/L） 白蛋白（g/L） 甘油三酯（mmol/L） 总胆固醇（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 30 3.69±0.57 0.86±0.22 28.51±4.46 47.29±7.11 4.56±1.65 1.51±0.32 10.62 士 1.75 5.84±1.94对照组 30 3.70±0.53 1.61±0.48 28.77±4.73 40.61±7.10 4.68±1.63 2.51±1.14 10.58 士 1.81 7.23±2.42

4.讨论

肾病综合征病程长，病情反复，病因复杂，对治疗的反应和预后差别很大。糖皮质激素和免疫抑制剂是西医治疗本病的主要药物，取得了较好的疗效，但在治疗过程中出现了激素依赖、激素抵抗、不良反应多、易于复发等诸多问题。近年的研究表明，中医药联合西药治疗该病可以提高临床疗效、减少疾病复发、降低毒副作用、减缓肾功能恶化，具有单纯西药治疗不可取代的优势。因此，中医辨证论治与西药联合治疗肾病综合征具有重要的临床意义。

葛建文主任医师认为肾病综合征属于中医学“水肿”、“虚劳”范畴，初起临床主要为水肿、疲乏无力、纳差，面色萎黄或晄白，多为脾气亏虚，土不制水，水邪泛滥所致，当予以培土制水法，临床以大剂量生黄芪联合四君子汤，佐以少量温中理气药治疗，取得了较好的疗效。我们在实践中发现脾气亏虚是肾病综合征常见的一种证型，结合葛健文名老中医临床经验，予以健脾益气汤(生黄芪60g，党参10g，炒白术10g，炙甘草10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，木香10g，厚朴10g)治疗。方中生黄芪性味甘温，归脾、肺经，即可健脾益气以治本，又可利水消肿以治标，重用60g为君药。党参，甘温益气健脾。白术苦温健脾燥湿。茯苓甘淡健脾渗湿。三药共为臣药，一方面助君药健脾益气、利水消肿，一方面与炙甘草相合组成四君子汤健脾益气。桂枝、猪苓、泽泻、木香、厚朴共为佐药，脾气亏虚者多兼有脾阳不足，方中予以少量桂枝其义有三，一可合白术益气健脾，培土以治水，二可合炙甘草辛甘化阳，以温补中阳，三可合茯苓温阳化饮，健脾利水。上述四味药物又组成苓桂术甘汤，以健脾温阳利水。猪苓、泽泻增加利水消肿之效，与茯苓、白术、桂枝组成五苓散，以利水渗湿、温阳化气。木香、厚朴行气导滞，与温阳药、利水药相配伍，功同实脾饮，与大量补气药配伍防止气机壅滞。炙甘草调和诸药为使药。全方谨守病机，配伍严谨，临床治疗脾气亏虚型肾病综合征疗效显著。

现代药理学研究表明生黄芪通过对肝细胞核酸代谢的直接作用，提高肝脏蛋白的合成，提高血浆蛋白水平，从而改善蛋白质代谢紊乱，通过加强脂蛋白的降解和清除，起有效的降脂作用[5]。能改善肾小球微循环及肾内血流动力学异常，扩张血管，降血压，增加肾血流量；有直接利尿作用，使浮肿减轻；生黄芪对电荷屏障和机械屏障都有保护作用，减轻通透性，从而降低尿蛋白。泽泻的水煎剂有显著利尿作用，尤其对肾炎患者；泽泻的脂溶性部分有降血脂、降胆固醇和抗动脉粥样硬化作用。所以现代药理学角度发现健脾益气汤可以提升血清白蛋白、降低24小时尿蛋白定量、降低血脂、缓解水肿，对肾病综合征有较显著疗效。

本结果研究组疗效优于对照组（P＜0.05）；两组中医症状积分比较，治疗后较治疗前均显著下降（P＜0.05），治疗后组间比较，研究组显著低于对照组（P＜0.05）；两组治疗前后实验室指标比较，24小时尿蛋白定量、总胆固醇、甘油三酯均低于治疗前（P＜0.05）,研究组显著低于对照组（P＜0.05）；血清白蛋白均高于治疗前（P＜0.05），研究组显著高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，健脾益气汤治疗脾气亏虚型肾病综合征的临床疗效显著。可明显降低胆固醇和24 小时尿蛋白水平，升高血白蛋白水平。值得临床应用。