产后出血危险因素与用血量的相关性分析

李国明 胡文静（通讯作者） 王梦圆

（1 南京红十字血液中心 江苏 南京 210003）

（2 南京市妇幼保健院 江苏 南京 210004）

（3 南京医科大学 江苏 南京 210000）

产后出血是剖宫产最常见的严重并发症，也是导致产妇死亡的主要原因。随着二胎政策的全面放开，产后出血发生率呈逐渐上升趋势[1]。产后出血的病因通常归为四类：子宫收缩乏力、生殖道裂伤、胎盘因素和凝血功能障碍[2]。一旦发生产后出血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），往往进展迅速极其凶险。因此，做好产前危险因素的评估，准备足够的血液，是保证产妇生命安全的重要措施。我们分析剖宫产出血危险因素和用血量，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

南京市妇幼保健院2016年11月-2018年4月因剖宫产输血（以红细胞为主）的产妇453例，产妇年龄21～47岁（平均年龄31岁），宫缩乏力90例，胎盘因素：中央性前置胎盘、边缘性前置胎盘、凶险性前置胎盘、胎盘植入（含胎盘穿透）共177例，凝血功能障碍6例，多胎妊娠35例、疤痕子宫43例、其它（胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、巨大儿、重度子痫前期等）102例。以上因素合并生殖道裂伤35例。所有产妇均救治成功，无死亡病例。

1.2 方法

根据以上高危因素分别计算占剖宫产总用血人次的百分比、用血量，大量用血比率。输血标准为：出血量＞1000ml或血红蛋白＜70g/L。大量用血（massive transfusion，MT）是指：24h内用血量达到患者总血容量，或4h内用血量超过患者总血容量的1/2[3]。我们将4h内输注红细胞量≥10U和24h内输注红细胞量≥20U者纳入MT组[4]。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

表 各病理产科危险因素与用血量的相关性

经LSD（最小显著性差异法）法多重比较发现，凝血障碍者用血量最高，显著高于其余8类因素；胎盘植入用血量显著低于凝血障碍，高于其余7类因素，差异均有统计学意义。其余因素为同质子集，其间不存在统计学差异。

3.讨论

宫缩乏力引起的出血最为常见，输红细胞量4.01±3.28U，也常常合并其它因素，如疤痕子宫、巨大儿、多胎、重度子痫前期等。第一诊断疤痕子宫无MT者，宫缩乏力MT4例、多胎妊娠MT3例、其它因素MT7例，比例均较低。胎盘因素以中央性前置胎盘和凶险性前置胎盘MT者居多，共19例。胎盘植入MT13例，MT率32.5%，仅次于凝血功能障碍者。凝血障碍者较少见，红细胞用量23.33±15.18U，均为大量用血。以往国外调查提示，在产后出血的病因中：宫缩乏力占70%、生殖道裂伤占20%、胎盘因素占10%、凝血功能异常占1%[2]。而我们的调查中胎盘因素的比例显著高于文献。我国二胎政策放开后，前次剖宫产后再次妊娠、多次流产、产妇的年龄偏大等因素都导致胎盘因素的产妇增多。

我们统计中发现，产妇往往合并多种诊断，比如宫缩乏力常常合并会阴裂伤、巨大儿、疤痕子宫、双胎、重度子痫前期等，宫缩乏力也常合并胎盘因素，会阴裂伤和子宫破裂也都合并在其它诊断中，因此不易计算各种因素的确切比例。值得注意的是，凝血功能障碍虽然所占比例最低，但出血量大最为凶险。在6例凝血功能障碍的产妇中，3例为产前纤维蛋白原降低，分别为1.18g/L、1.87g/L和1.25g/L，同时有APTT延长（1例）和PT延长（2例），术前已补充纤维蛋白原，但由于新鲜冰冻血浆和冷沉淀供应不足，且未输注重组Ⅶ因子（rFⅦa），造成大量出血，其中2例切除子宫；另3例产前凝血功能正常，但生产过程中和产后发生DIC，1例切除子宫。异常分娩由于激活大量促凝物质，而单核吞噬细胞系统的功能受抑制，易发生急性DIC。术中一旦发生DIC，应迅速补充凝血因子。但在血液资源偏紧的大环境下，各医院新鲜冰冻血浆和冷沉淀的常储备不足。笔者建议有产科的医院一定要做好各类血液制剂的储备。

对产前进行危险因素分析、凝血功能监测，预置球囊、充分评估失血量；产程中及时发现各种意外情况、采取有效止血措施，可积极应对各类产后出血。我们通过对各种病理产科剖宫产的输血因素分析，基本了解了各种情况下的输血量，提前做好血液储备，确立用血应急预案并有效执行，可充分保证产妇的生命安全。