重型肝炎患者体表心电图QTc变化与预后

袁梅 朱宏英 李旻昊

重型肝炎是一种以大量肝细胞坏死为主要病理特征的严重肝病，其病情严重，预后较差，常引起肝衰竭甚至威胁患者的生命，是肝病患者死亡的重要原因之一，且重型肝炎常常累及心肌，甚至引起重型肝炎性心肌病，这无非又给临床医生增加难题。重型肝炎所致的心肌损害可以通过体表心电图展现出来，校正 QT 间期(QTc)是按心率校正的QT间期，为心肌动作电位时长的重要指标。既往研究发现，QTc 与肝硬化患者严重程度正相关[1]，本研究通过对重型肝炎患者体表心电图(ECG)表现的研究，探讨 QTc 与重型肝炎患者预后的关系。

资料与方法

一、 一般资料

选取无锡市第五人民医院2015年1月至2018年9月的90例重型肝炎住院患者，男女各45例,其中急性重型肝炎30例(A组)，亚急性重型肝炎30例(B组)，慢性重型肝炎 30例(C组)，平均年龄(46.9±5.7)岁。诊断标准：参照2000年西安市第十次全国肝炎肝病学术会议修订标准，排除以下：严重呼吸系统疾病、需要治疗的糖尿病、甲状腺疾病、原发性肾病、风湿性心脏病、心脏传导阻滞、长QT间期综合征和近期( <3月)出血等患者，所有研究对象在心电图检查前1周内均未服用任何会引起QT间期延长的药物，如抗心律失常药物胺碘酮，抗感染药物莫西沙星，抗组胺类药物氯马斯汀等。同时，还选取了同期来自本院健康体检人群90例作为对照组，其中男女各45例；平均年龄(45.1±7.3)岁，两组性别年龄差异不明显，无统计学意义。目前现行的重型肝炎分期标准中不包括急性重型肝炎，按照此标准将亚急性(B组)和慢性重型肝炎(C组)患者分为B组分为B1(早期)8例，B2(中期)11例，B3(晚期)11例，C组分为C1(早期)10例，C2(中期)8例，C3组(晚期)12例。

二、 研究方法

保持周围环境安静、温暖，在此状态下行体表常规心电图检查，所有患者均使用日本NihonKohden光电标准12导联同步心电图机记录，QT间期在心电图中，是从QRS波群起始点位置至T波终点位置的时程，代表了心室除极和复极的全过程所需的时间，因QT间期常常受心率影响，目前多采用Bazett公式计算 QTc以此来代替QT，具体公式为：QTc=QT/(R-R)1/2，QTc>0.440 s为异常。

三、 统计学处理

结 果

一、两组心电图比较结果(表1)

表1 两组心电图表现[n(%)]

90例重型肝炎患者出现心电图异常78例，异常率高达86.7%，对照组出现心电图异常8例，异常率为8.9%，2组异常率差异显著(P< 0.01)。异常心电图以窦性心动过速、窦性心动过缓、ST和(或)T波改变、QT间期延长、低电压及传导阻滞较为多见。其中以窦性心动过速合并ST和(或)T波改变及QT间期延长最为多见，且询问患者，多有不同程度的心慌、胸闷等心前区不适症状。重型肝炎组 QTc 值为(0.459±0.031)s，QTc 延长者64例，占该组总数 71.1%，对照组 QTc 值为(0.372±0.035)s，无一例QTc 延长者。两组比较差异有统计学意义(P< 0.01)。

二、不同分组患者 QTc比较

不同分组患者QTc 数值，具体如下：A组：0.467±0.033，QTc延长者占80%；B组：0.459±0.027，QTc延长者占70%；C组：0.453±0.030，QTc延长者占63.3%。三组之间QTc数值比较，差异显著，具有统计学意义(P<0.001)。

三、不同分期患者QTc比较

不同分期患者 QTc 值：B组不同分期QTc 值分别为：B1(早期)0.449±0.023、B2(中期)0.460±0.018、B3(晚期)0.468±0.024，三组之间相互比较，差异均具有统计学意义(P<0.001)。C组不同分期QTc 值分别为：C1(早期)0.447±0.016、C2(中期)00.453±0.019、C3(晚期)0.459±0.022，且三组之间相互比较，差异均具有统计学意义(P<0.001)，不仅如此，QTc和重型肝炎分期的Spearman 相关系数 0.554,P<0.01；Kendall 相关系数 0.441，P<0.01，显示 QTc和重型肝炎分期存在相关性。

讨 论

重型肝炎是肝炎中最为严重一型，其并发的心肌损害也是临床上的常见难题，这一观点目前已经达成共识[2]，目前关于重型肝炎并发心肌损害的相关机制，观点较多，有研究认为，重型肝炎患者因肝脏自身解毒功能的降低，体内会蓄积各种毒素和代谢产物，这些对心肌有直接毒害作用[3]。也有类似报道称，重型肝炎患者内毒素血症的发病率高达58～100%，肝脏不能有效地清除肠道来的内毒素，入血的内毒素能够直接损伤心肌[4]。杨等[5]发现高胆红素血症也会对心脏的传导系统及心肌细胞造成影响。最近又有研究也发现急性重型肝炎时，病毒可直接通过心肌炎参与心肌纤维化形成，从而损害心肌功能[6]。但是关于重型肝炎所致心肌损害的具体机制至今仍不是很清楚。

体表心电图中QTc 代表心室肌细胞除极与复极的全过程，QTc 延长常提示心脏传导功能异常，其潜在危害性极大，常并发多种恶性心律失常甚至心源性猝死，本研究发现，在重型肝炎所致的异常心电图的中，以QTc 延长最为多见，高达71.1%，正常组人群无一例发生QTc延长，两组QTc相比，差异明显，分别为(0.459±0.031)s 和(0.372±0.035)s，且QTc具体数值急性重型肝炎组高于亚急性组，亚急性高于慢性重型肝炎组，三者之间比较差异显著，不仅如此，我们还比较了不同分期QTc的变化，发现分期越晚，QTc数值越大，这说明QTc 延长程度与重型肝炎患者病情严重程度密切相关，因此，对重型肝炎病人均应完善常规心电图检查，且因重型肝炎并发心脏改变时的症状常常被突出的肝炎症状所掩盖，在临床工作中，极易漏诊，因此要定期监测其QTc水平，以便尽早发现心脏存在的病变，及时有效地处理，以防由于心源性因素造成的死亡，对延长患者生命具有重要意义。至于QTc 延长的原因尚不明确，可能与心肌细胞膜的流动性及离子通道功能受损有关，因为重型肝炎患者常常合并严重的消化系统功能紊乱，如食纳差，恶心、呕吐，腹泻，加之利尿剂、脱水剂的广泛应用，患者常常合并水、电解质平衡紊乱，最常见的就是顽固性的低钾、低钠血症，导致Na+-K+泵功能受损，从而影响心肌细胞的除极及复极，具体机制仍然需要我们做进一步的探究。