食管切除术围手术期麻醉管理现状研究进展

蒋 然，魏 珂

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016)

食管癌的发病率居全球恶性肿瘤的第八位，其死亡率居第六位[1]。据统计，近25年来，食管腺癌的发病率升高了4倍，是美国增长最快的癌症[2]。食管腺癌发病的危险因素众多，包括胃食管反流病、Barrett食管、肥胖、吸烟和低水果饮食等，而酒精和吸烟是鳞癌的危险因素。食管切除术是常用的食管癌治疗方法，也是手术风险最高的胸外科手术之一，食管切除术患者的手术死亡风险达到3.0%[3]。对近10年食管切除术患者的评估表明，低容量中心(年食管切除术<10例)食管切除术患者的术后死亡率为9.2%～20.3%，而高容量中心(年食管切除术>10例)食管切除术患者的术后死亡率为2.5%～8.4%[4]。

许多指标可预测食管切除术近期和远期预后，其中年龄>65岁、体质指数>35 kg/m2、既往吸烟史、鳞状细胞癌和三孔法手术入路等均是患者不良预后的明确性影响因素，而戒烟、充血性心力衰竭和受损功能状态评分>1等为可变因素，其指标可通过临床手段调节，对患者不良预后的影响可改变[5]。食管切除术患者不良预后与其围手术期并发症相关，食管切除术的术后并发症发生率高达60%，其中呼吸系统并发症占25%，心血管并发症约占12%，吻合口瘘约占16%，约50%食管切除术患者的术后死亡由肺部并发症引起[6]。

多项研究表明，食管切除术患者的预后与围手术期麻醉管理质量密切相关[7-9]。遵循以患者为中心，以循证医学为基础的外科临床麻醉路径，可降低食管切除术预后不良高风险人群的术后并发症的发生率和死亡率[10]。既往围手术期的关注点主要集中于食管切除术患者术后的死亡率、术后并发症发生率及住院时长，而忽视了失血量、补液量、拔除气管导管时间、疼痛管理、术后早期活动、营养支持等对患者预后的影响[11]。现就食管切除术患者围手术期管理的支持性证据(通气管理、液体管理、镇痛方法、快速康复理念和微创手术技术)对食管切除术患者围手术期麻醉管理现状的研究进展予以综述。

1 机械通气

机械通气是胸外科手术患者术中必要的辅助治疗。正压通气下肺的被动扩张使肺组织面临各种潜在的伤害性刺激，最终可导致呼吸机相关肺损伤。国家外科质量改进计划数据显示，食管切除术患者术后肺部并发症的发生仍很普遍，发生率为20%～40%[12]。急性呼吸窘迫综合征是最严重的食管切除术术后肺部并发症，其术后发生率高达25%，还延长了患者的重症监护治疗和住院时间[13]。研究发现，食管切除术术后早期急性呼吸窘迫综合征可能与术中机械通气所致肺损伤有关，特别是术中单肺通气患者[14]。一项回溯性研究发现，潮气量、通气压力、单肺通气持续时间是肺损伤发展的危险因素[15]。研究证实，保护性单肺通气可减少食管切除术后炎症介质的释放，并可改善患者术后肺功能，故可将其作为术中通气策略的常规组成部分[16]。对三孔入路微创食管切除术的随机对照试验证实，与潮气量8 mL/kg且不使用呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP)组食管癌患者相比，采用低潮气量5 mL/kg并PEEP食管癌患者术后肺部并发症的发生率较低[17]。此外，食管切除术中对萎陷侧肺行持续正压通气可减少萎陷侧肺的局部炎症反应，可能成为进一步减少肺损伤的通气策略。Honorato-Cia等[18]对单肺通气术后患者肺损伤发生机制的研究发现，可将低潮气量(4～5 mL/kg)、PEEP(5～10 cmH2O)(1 cmH2O=0.098 kPa)、常规肺复张、允许的轻度高碳酸血症、减少单肺通气时长作为食管切除术单肺通气的常规策略。研究表明，肺功能相对正常的胸外科手术患者行单肺通气肺复张时，5 cmH2O的PEEP无法成功肺复张，应根据动态肺顺应性选择个体化PEEP水平[19]。食管内翻拔脱术不需要单肺通气，但仍建议使用肺开放通气(使用PEEP滴定进行肺复张)。目前，常规推荐使用压力控制通气模式，潮气量4～6 mL/kg、PEEP至少5～10 cmH2O、气道峰值压力限制在30 cmH2O以下[20]。

2 围手术期液体治疗

胸外科手术后患者急性肾损伤的发生率较高，故建议在胸外科手术的围手术期对患者行限制性液体治疗。既往研究认为，补液不足(肾灌流不足)或补液过度(肾间质水肿)均可导致术后急性肾损伤的发生，补液量过多还可能引起组织水肿，影响切口愈合[25]。Welch等[26]的研究表明，限制性晶体治疗[晶体补液量<3 mL/(kg·h)]并不增加胸外科手术(包括食管切除术)后急性肾损伤的发生。Myles等[27]对2 983例腹部手术患者的研究表明，与术中开放性液体治疗[10.9 mL/(kg·h)]患者相比，术中限制性液体治疗[6.5 mL/(kg·h)]患者术后急性肾损伤的发生率更高，且手术切口及吻合口的感染率更高，可能由切口或吻合口的低灌流所致。

相关研究证实，适度自由的液体管理较限制性治疗更安全[28]。每搏输出量和脉压的变化并不能预测胸腹联合食管切除术以及开胸手术后患者的容量反应性，故尚无法确定需要术后大量补液治疗的患者类型[29]。麻醉手术期间液体治疗指南推荐，术中补充2～3 mL/(kg·h)维持性液体量，并适当输注晶体或胶体补偿失血量，术中补液量应维持3～10 mL/(kg·h)[30]。

3 血管升压药物

低血流灌注是食管切除术后发生吻合口瘘和吻合口狭窄的主要原因[31]。Al-Rawi等[32]的研究表明，全身麻醉或椎管内麻醉相关的低血压、术中失血、血管收缩产生的内源性或外源性儿茶酚胺是潜在的非手术原因缺血因素。胸段硬膜外麻醉所致的低血压会减少胃导管的血供，可使用去氧肾上腺素迅速纠正。Mets等[33]认为，与去氧肾上腺素相比，去甲肾上腺素对维持心排血量、减少内脏血管收缩、提高乳酸水平的作用较强，故去甲肾上腺素可能比去氧肾上腺素更适于纠正术中低血压。在正常血容量下，胃导管有微血管顿抑功能。有研究发现，血管升压药物对胃微循环血流无不良影响，还可能改善其微循环状态。Zakrison等[34]的研究未发现去氧肾上腺素或麻黄碱与术后吻合口瘘发生的因果关系。一项Meta分析显示，小剂量多巴胺具有轻度正性变力性，可扩张血管，与大手术患者的预后相关[35]。围手术期血管加压药的合理使用与患者预后相关，围手术期仅通过液体治疗维持血压稳定易导致容量负荷过重。研究表明，食管切除术后第一天多使用低剂量去甲肾上腺素来对抗硬膜外镇痛所致交感神经阻滞引起的低血压，并可防止为预防低血压而过多补液引起的水中毒[36]。

4 围手术期镇痛

目前，胸段硬膜外镇痛(thoracic epidural analgesia，TEA)仍是围手术期食管切除术的主要镇痛方式，是既往开放性食管切除术术后疼痛管理的金标准。食管切除术快速康复指南推荐，TEA应将硬膜外导管置于T6～8[37]。但TEA禁用于使用抗凝药物的患者，并可因解剖异常或术后导管移位等导致TEA失败，TEA的技术性失败率高达17%～22%[38]。Li等[39]的研究显示，TEA可将三孔入路食管切除术患者术后肺炎的发生率降至19.7%，使术后吻合口瘘的发生率降至14%，但也可导致患者术后平均血压降低，尿管留置时间延长。Flisberg等[40]的研究表明，TEA有助于食管切除术患者术后早期肠道功能的恢复，减少肺部并发症的发生，并有助于术后早期拔管。TEA可减少Ivor Lewis食管切除术患者全身促炎反应的发生；与纯阿片类药物静脉镇痛相比，TEA的术后镇痛效果更好。一项回顾性研究表明，TEA能明显缩短食管切除术患者术后重症监护病房的住院时间[41]。研究显示，硬膜外麻醉单次给药剂量过大可导致食管切除术患者出现术后长时间低血压，而长时间低血压会导致吻合口瘘的发生率升高，故应控制硬膜外麻醉的单次给药剂量[42]。

椎旁镇痛是一种可行的替代开胸手术TEA的疼痛管理。研究表明，食管切除术后椎旁镇痛患者的镇痛效果、肺功能恢复、住院时长均优于纯阿片类药物静脉镇痛者。Scarfe等[43]对行微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)食管癌患者的Meta分析显示，与全凭静脉镇痛患者相比，椎旁镇痛患者术后恶心呕吐的发生率和住院时长均较低；且椎旁镇痛患者发生低血压和尿潴留的概率较硬膜外镇痛患者低。椎旁镇痛可单侧或双侧应用，可根据手术部位选择[44]；可在术中直视下放置镇痛导管；使用抗凝药物、脊柱解剖异常、TEA操作失败患者均可采用椎旁镇痛。与TEA相比，椎旁镇痛术后患者开始自主活动的时间较早，故近年来椎旁镇痛逐渐得到广泛的应用。MIE的最佳疼痛管理策略尚不确定，目前多采用TEA，不仅可减轻术后炎症，还可优化术后镇痛、改善患者呼吸。

5 快速康复方案

术后快速康复旨在优化和标准化治疗过程，减少患者术后并发症的发生，促进患者康复。多项研究证明，术后快速康复对多类手术患者均有效[4,9,41]。Porteous等[45]描述了围手术期标准化路径的进展，包括术前优化调控、TEA、肺保护通气策略、限制性液体治疗策略、术后早期拔管。一项对围手术期标准化管理路径的单中心大样本研究发现，食管切除术患者术后30 d患者的死亡率低至0.5%[46]。术后快速康复边际收益的总和可对围手术期结局产生可量化优势，Blitz等[47]发现，术前麻醉门诊评估可降低外科患者围手术期的死亡率。而Findlay等[9]的大样本量研究发现，护理模式相同的情况下，实施快速康复方案患者的并发症发生率、住院时间或死亡率较未实施快速康复方案患者无明显变化。可见，标准化快速康复方案可能并不能改变患者围手术期的临床结局。

目前，外科年鉴中食管切除术循证指南只有少量A级推荐(来自一项以上的随机对照研究的高质量证据，推荐使用)与麻醉管理相关，包括禁食固体食物6 h，禁清饮2 h。术前TEA，使用非甾体抗炎药和局部镇痛，而其他的A级推荐则与MIE、术后早期进食、血栓的预防相关[9]。术前优化血红蛋白和营养、术后早期活动、日常评估引流量、早期拔管是快速康复路径的重要部分，虽不是指南的高级别推荐，但已证实可缩短患者住院时间[48]。有关食管切除术患者康复路径的研究中，Markar等[49]认为，与未实施快速康复路径患者相比，实施快速康复路径可明显降低吻合口瘘、术后肺部并发症的发生率(8.3%比12.12%，19.6%比29.1%)，并缩短住院时间[(13.0±2.5)d 比(17.3±3.5)d]，但对患者的总体死亡率无明显影响(2.7%比3.1%)。术后快速康复涉及围手术期的各个方面，需要对多学科进行优化调整，目前有关最佳治疗路径仍缺乏大规模、前瞻性、多中心研究的确定。

6 MIE

随着医疗技术的发展，MIE发展迅猛，在世界多地区得到广泛开展。一项英国国家研究数据显示，MIE的临床使用率已从2005年的6.2%升至2009年的24.7%[47]。MIE联合胸腔镜、腹腔镜的食管切除和重建减少了与开放性手术相关术后并发症的发生[50]。MIE的多种术式与经典开放性手术相似，目前以改良Ivor ewis法最常用,患者取左侧卧位，采取胸腹多孔入路。Sihag等[51]的研究表明，MIE患者的术后死亡率、并发症发生率、再住院率、5年生存率较开放性手术患者均明显降低，且淋巴结清扫数目增加(31.9比26.3)，患者住院时间缩短，术中输血以及术后肠梗阻、切口感染的发生减少。在外科年鉴食管切除术循证指南中，MIE已经达到A级推荐[9,47]。但与开放性手术相比，MIE手术时间更长，再手术和脓胸发生风险更高[52]。目前尚缺乏比较MIE和开放性手术的大样本随机对照试验研究。另有研究表明，机器人辅助MIE较单一MIE无明显优势[53]。

7 结 语

食管切除术是食管癌的主要治疗方式。近年来，MIE逐渐应用于食管癌治疗，与开放性手术相比，其手术时间较长、再手术率较高，但患者的住院总时间较短、术后死亡率较低、5年生存率升高。研究显示，目前行食管切除术的老年患者较多，合并症较多，一般患者功能状态较差，常联合新辅助放化疗，手术治疗可明显改善患者预后[54]。但需要注意，食管切除术后患者肺部并发症的发生率约25%，吻合口瘘发生率为15%，患者术后死亡率为2%[8,55]。可见，食管切除术的手术并发症发生率仍较高，因此，制定详细的快速康复路径，进一步加强麻醉的术前优化调控、适当的液体治疗、血管升压药管理、多模式镇痛以及各科室临床路径的优化调整将有助于促进快速康复路径的实施、降低患者术后并发症发生率、提高患者生存率，从而改善患者围手术期结局。