应用富血小板纤维蛋白治疗静脉曲张溃疡效果研究

张彬柱，刘 刚，龚 慧，左 娜，王 杨

北部战区总医院 烧伤整形科，辽宁 沈阳 110003

下肢静脉曲张是常见的血管疾病，早期可无明显症状，后期逐渐出现肿胀、麻木、瘙痒疼痛、局部皮肤变黑等症状，最终可发展为慢性溃疡，经久不愈，严重影响患者生活质量[1]。其发病机制主要为下肢静脉血液回流不畅或倒灌造成血管壁承受压力增高，局部皮肤营养不良出现破溃、感染，形成静脉性溃疡[2]。创面基底血运差，有效的治疗方法较少，治疗效果不明显且费用较高，目前尚无完善的治疗体系，已成为临床上面临的一大难题。本研究旨在探讨富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)治疗静脉曲张溃疡的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2015年11月至2017年11月收治的38例静脉曲张溃疡患者为研究对象。其中，男性32例，女性6例；年龄17～63岁，平均(33.2±2.0)岁；创面位置，足部11例，小腿27例。患者均为慢性创面，创面大小为3.0 cm×5.0 cm至8.0 cm×14.0 cm，入院前病程迁延3～10个月，损伤深度达深筋膜及骨膜表面。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 入院后及早行清创手术，扩大切除创面周围色素沉着区域皮肤及皮下组织，去除肉眼可见的静脉曲张团块，结扎或切断功能不全的交通静脉，双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗创面，创面行负压创面治疗(美国KCI公司生产聚氨酯泡沫敷料)，125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持续吸引模式。术后持续吸引5～7 d，拆除负压装置，超声刀清创去除肉眼可见活力欠佳的组织，双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗。静脉抽取50～80 ml血液，3 000 r/min离心10 min，离心出约20～30 ml胶冻状PRF,将PRF放置于创面基底，凡士林油纱覆盖后多层无菌纱布及棉垫常规加压包扎。隔日换药1次，保持局部湿润。经过1～3次PRF治疗后，创面基底血运改善，变为较为新鲜的创面后，游离移植大张刃厚皮片或薄中厚皮片修复创面。皮片边缘间断缝合固定，覆盖凡士林油纱，多层无菌敷料加压包扎。植皮术后4～5 d首次换药后，隔日换药1次至术后10 d拆线。卧床休息时适当活动双下肢，避免形成下肢静脉血栓。创面植皮愈合后及时行血管外科手术或微创硬化治疗。

2 结果

本组38例患者创面经PRF治疗并植皮后均愈合，治疗时间为25～60 d，平均(34.5±3.2)d，随访3～12个月，局部均无破溃、未形成贴骨瘢痕。

3 典型病例

患者男性，34岁，因左下肢静脉曲张破溃，于当地医院换药40余天创面不愈来诊。检查左胫骨表面可见大小约3.0 cm×5.0 cm创面，基底部凹陷1.0 cm，呈黄白色，表面有少许分泌物，创周病损皮肤色紫暗，弹性差。临床诊断为左下肢皮肤溃疡及静脉曲张。术中见较多血栓样物流出，彻底去除创面周围曲张团块并结扎上下两端血管，见创基血运差，中心部分创基深达骨膜，呈黄白色。经PRF治疗后，14 d后凹陷创面肉芽生长饱满，血运转佳，移植大张薄中厚皮片修复，术后10 d拆线治愈出院。术后12个月随访，植皮区域平整，未复发。见图1。

患者男性，49岁，因左下肢静脉曲张导致局部皮肤破溃，自行换药治疗3个月未见好转来诊。专科检查：左下肢可见约2.5 cm×3.0 cm大小创面，基底凹陷0.8～1.0 cm，见黄白色坏死组织与少量暗红色肉芽组织夹杂，触之有鲜红色渗血。创面周围见较大范围病损皮肤。临床诊断为左下肢皮肤溃疡及静脉曲张。行负压创面治疗，创面中心部基底生长缓慢。PRF治疗21 d后，凹陷基底被覆新鲜饱满肉芽。游离移植大张皮片修复，移植皮片颜色红润，创周色素沉着区域明显减轻。术后12 d痊愈出院。见图2。

图1 患者男性，34岁，左下肢静脉曲张破溃(a.术前情况；b.清创后创面；c.PRF覆盖；d.游离植皮术后)

图2患者男性，49岁，左下肢静脉曲张导致局部皮肤破溃(a.术前创面；b.清创后基底；c.PRF治疗；d.创面血运改善；e.植皮修复；f.植皮术后2个月)

4 讨论

既往采取的非手术换药法治疗静脉曲张所致的慢性创面周期长，疗效不明显且易复发，已逐渐被临床淘汰[3]。虽然治疗下肢静脉曲张溃疡的根本在于解决血流不畅，但创面的局部处理同样重要[4-5]。PRF覆盖创面治疗适合病程长、创基条件差的慢性创面，以及不能手术去除下肢静脉血栓的患者[6]。

PRF是从自体静脉血中提取的第二代血小板浓缩物，它的三维立体网状结构为细胞的附着提供基本框架，其内滞留大量的生长因子，主要包括类胰岛素生长因子-Ⅰ、转化生长因子-β、血小板衍生生长因子-AB等[7]。大量的生长因子及血小板间形成一种化学键，在彼此间亲和力的作用下，滞纳的生长因子得以在PRF的三维空隙中缓慢释放，促进Ⅰ型胶原及纤连蛋白的合成，促进创面愈合[8]。同时，其内所含的白细胞能调节组织的炎症反应，使血小板释放出多种炎症介质及细胞因子，加强机体的防御反应，启动后续的修复过程。与此同时，PRF独特的制作过程快速简便，只需简单的离心分层即可获得；无需任何交联剂及生物添加剂且取于自体，不存在交叉感染及排斥的风险，不产生伦理争议且降低患者的经济负担。PRF富含的大量血小板、生长因子、白细胞、免疫细胞有优秀的抗感染能力，通过减轻组织愈合过程中的炎症反应为成纤维细胞的增殖提供有利环境，改善创面基底血运，为植皮修复创面创造良好条件[9]。本患者创面经PRF治疗并植皮后均愈合，局部均无破溃、未形成贴骨瘢痕。

综上所述，PRF治疗静脉曲张溃疡创面的愈合效果显著，是治疗静脉曲张溃疡创面安全、有效、可行的方法。