鞘内注射右美托咪定联合布比卡因在下腹部手术中镇痛作用研究

郑荇月，周晓林

海安市人民医院 麻醉科，江苏 海安 226600

在下腹部手术中，脊柱麻醉较安全，常采用麻醉剂联合不同佐剂来延长脊髓麻醉的持续时间及阵痛效果[1]。有研究报道，地塞米松可作为麻醉佐剂以延长动物和人体的外周阻滞持续时间[1]。地塞米松是通过抑制伤害性C纤维和神经放电传播来发挥抗炎和镇痛作用[2]。其作为周围神经阻滞麻醉或鞘内麻醉添加剂时，可延长麻醉持续时间。右美托咪定是选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，可作为鞘内麻醉的佐剂，通过作用于鞘内α2-受体延长运动和感觉阻滞持续时间[3-4]。本研究旨在探讨右美托咪定联合布比卡因延长下腹部手术鞘内麻醉和镇痛持续时间的效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年1月至2017年7月行下腹部手术患者90例，采用随机数字表法分为A组(n=30)、B组(n=30)与C组(n=30)。纳入标准：患者年龄25～55岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重的心、呼吸系统疾病；严重的肝肾疾病；对本研究使用药物过敏；未控制的糖尿病；凝血功能障碍；注射部位感染。A组患者男性16例，女性14例；平均年龄(45.7±11.3)岁；平均体质量(65.7±13.8)kg；平均体质量指数(22.4±3.8)kg/m2；平均手术时间(150±44)min。B组患者男性16例，女性14例；平均年龄(44.5±14.8)岁；平均体质量(69.8±16.3)kg；平均体质量指数(23.8±4.4)kg/m2；平均手术时间(152±41)min。C组患者男性15例，女性15例；平均年龄(46.9±13.6)岁；平均体质量(64.7±17.8)kg；平均体质量指数(64.7±17.8)kg/m2；平均手术时间(147±42)min。3组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 在到达手术室时，先局部浸润麻醉，将18G静脉插管插入静脉，并连接无创血压监测、脉搏血氧监测及五导联心电图。然后，注射乳酸林格氏注射液作为预加载启动，剂量10 ml/kg。患者处于左侧卧位并对麻醉部位进行消毒，L3～L4间隙使用22-G脊柱针头进行鞘内麻醉，A组给予0.75%布比卡因15 ml+1 ml生理盐水；B组给予0.75%布比卡因15 ml+4 mg地塞米松(4 mg/ml)；C组给予0.75%布比卡因15 ml+10 μg右美托咪定(10 μg/ml)。当心率<50次/min均静脉给予阿托品0.01 mg/kg治疗。

1.3 观察指标 完成鞘内注射时记为起始点。记录患者手术30、60、90、120、180 min心率、平均动脉压、动脉血氧饱和度。使用Bromage法评估非手术情况下感觉阻滞程度，每2 min使用针刺评估感觉阻滞程度[5]。记录感觉阻滞起效时间、持续时间，运动阻滞起效时间、持续时间。采用Ramsay评分量表[6]评估镇静情况；术后1、3、6、12、24 h，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者镇痛情况。记录患者术后吗啡用量及恶心呕吐发生情况。

2 结果

2.1 患者术中生命体征比较 手术30、60、90、120、180 min，A组、B组患者心率、平均动脉压均低于C组；手术30、60 min，A组、B组患者动脉血氧饱和度低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者术中生命体征比较

注：与C组比较，①P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 患者阻滞起效及持续时间比较 C组感觉阻滞起效时间显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者运动阻滞起效时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组、C组患者感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间均高于A组，且C组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 患者Ramsay评分比较 鞘内注射后2、3 h，A组、B组Ramsay评分高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 患者阻滞起效及持续时间比较时间/min)

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

表3 患者Ramsay评分比较评分/分)

注：与C组比较，①P<0.05

2.4 患者VAS评分比较 术后1、3、6 h，B组、C组患者VAS评分均显著低于A组；术后3、6 h，C组患者VAS评分显著低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 患者术后吗啡用量比较 A组、B组患者术后即刻及术后1 h吗啡用量均高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组、B组患者术后24 h吗啡总剂量均高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 患者VAS评分比较评分/分)

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

表5 患者术后吗啡用量比较

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

2.6 术后恶心呕吐发生情况 A组术后恶心呕吐发生率为13.3%(4/30),B组术后恶心呕吐发生率为16.7%(5/30),C组术后恶心呕吐发生率为13.3%(4/30),组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

在脊髓中，右美托咪定能激活背角神经元中的α2-肾上腺素能受体，通过减少原发性传入端释放的神经递质及G-蛋白介导的钾通道激活脊髓中间神经元，使脊髓中间神经元超极化，从而减少疼痛传播[7-8]。有研究报道，鞘内注射右美托咪定通过脑脊液循环与其蓝斑受体相互作用发挥镇静作用[9]。本研究结果显示，右美托咪定联合布比卡因治疗的患者镇痛和镇静效果较好。有研究报道，右美托咪定具有交感神经作用，降低血压和心率；系统性右美托咪定可引起严重的低血压和心动过缓[10]。但本研究中，右美托咪定联合布比卡因治疗的患者心率、平均动脉压及动脉血氧饱和度较高，可能与本研究调整了鞘内注射右美托咪定的剂量有关。

布比卡因与右旋美托咪定具有协同作用。其可能原因是右旋美托咪啶为选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，与突触前C-纤维和突触后背角神经元结合[11]。右旋美托咪啶通过抑制C纤维传导体的释放，突触后角神经元的超极化而产生镇痛；而布比卡因作为局部麻醉剂，通过阻断钠通道起作用[12]。有研究报道，与可乐定、芬太尼相比，鞘内注射右美托咪定可延长运动和感觉阻滞时间，并减少额外镇痛药的需求[13]。本研究发现，鞘内麻醉下腹部手术中布比卡因联合右美托咪定感觉阻滞起效更快，感觉及运动阻滞持续时间更长，镇静效果更明显，且术后吗啡用量更少。3组患者的术后恶心呕吐发生率无差异，说明其安全性较好。后续研究需进一步探索鞘内注射右美托咪定作用部位和神经通路确切机制。

综上所述，鞘内麻醉中注射右美托咪定联合布比卡因能显著缩短阻滞起效时间，有效增加阻滞持续时间，减轻术后疼痛，减少术后吗啡用量，且安全性良好。