危重症急性肾损伤患者肾脏替代治疗时机及预后相关因素分析
2019-12-04张丽琴唐正文张东亚章向成陈连华
张丽琴,唐正文,张东亚,章向成,陈连华
南京医科大学附属淮安第一医院 1.肾内科;2.重症医学科,江苏 淮安 223300
急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)病理机制复杂,发病率和病死率极高[1]。流行病学调查显示,约40%的AKI患者可发展为急危重症[2]。影响AKI患者预后的危险因素较多,缺乏有效的预后影响因素分析是AKI预后较差主要原因之一[3-4]。开始肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)时机的选择对危重症AKI患者预后有一定影响[5]。考虑其原因为肾细胞损伤、电解质代谢紊乱程度均受疾病持续时间的影响[6]。因此,本研究探讨开始CRRT的时机对临床疗效和疾病转归的影响,并分析AKI预后影响因素,以期为AKI预防和治疗提供理论依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析自2018年1月至2019年1月收治的92例危重症AKI患者临床资料,根据CRRT开始时机分为A组(n=29,AKI分期为Ⅲ期),B组(n=32,AKI分期为Ⅱ期),C组(n=31,AKI分期为Ⅰ期)。危重症AKI分期标准:Ⅰ期,血肝酐(serum creatinine,Scr)>26.4 μmol/L或增加到基线1.5~2.0倍,尿量<0.5 ml/(kg·h)且持续6 h以上;Ⅱ期,Scr增加到基线2.0~3.0倍,尿量<0.5ml/(kg·h)且持续12 h以上;Ⅲ期,Scr>354 μmol/L且急性上升>44 μmol/L或增加到基线3.0倍及以上,尿量<0.3ml/(kg·h)且持续24 h以上或持续12 h以上无尿。治疗后,根据患者预后情况分为存活组(n=68)与病死组(n=24)。纳入标准:(1)根据临床症状及相关检查确诊为危重症AKI;(2)入院前无CRRT相关治疗史;(3)未合并其他系统疾病或恶性肿瘤;(4)对治疗方案耐受。排除标准:(1)48 h内出院或死亡;(2)伴有严重的原发性疾病;(3)临床资料不完善;(4)不配合治疗,中途退出研究;(5)合并病毒性心肌炎。A组患者男性17例,女性12例;平均年龄(63.54±9.03)岁。B组患者男性19例,女性13例;平均年龄(63.54±9.03)岁。C组患者男性18例,女性13例;平均年龄(63.54±9.03)岁。3组患者性别比例、年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,患者及家属均签署知情同意书。
1.2 治疗方法 A组、B组、C组分别于AKI分期Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ期开始CRRT治疗。CRRT治疗方法:稀释连续静脉血液,床旁治疗10 h左右,输入20 L碳酸氢盐置换液(成都青山利康药业有限公司,国药准字:H20080452),将血流量控制在150~200 ml/min;出现高分解代谢时,连续治疗24 h,并输入20~24 L碳酸氢盐置换液,血流量控制在2 000~4 000 ml/h。患者均从开始CRRT起治疗并随访2个月。
1.3 观察指标 收集患者年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、吸烟史、饮酒史、家族史、病程、氧合指数(oxygen index,OI)、体温、ICU住院时间等一般资料。记录并比较各组患者存活率、病死率、肾功能恢复率。采集AKI患者静脉血4 ml及尿液5 ml,3 000 r/min离心5 min,分离血清及尿液上清液,于-80℃冰箱保存备测。参照酶联免疫吸附测定试剂盒(Abcam公司)说明书测定中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)、尿肾损伤分子1(kidney injury molecule 1,KIM-1)水平。采用免疫比浊法检测胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)水平。RL-7600全自动生化分析仪(日本日立公司)分析血清,参照购自广东虹业生物科技有限公司的尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、Scr试剂盒说明书测定BUN、Scr水平。收集24 h尿液,采用浊度法检测24 h尿蛋白。比较各组患者治疗前、后急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、衰竭器官数、血小板计数(platelet count,PLT)、白细胞计数(white blood cell,WBC)。
2 结果
2.1 3组患者存活率、病死率及肾功能恢复率比较 A组、B组患者存活率、肾功能恢复率明显低于C组,病死率明显高于C组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 3组患者存活率、病死率及肾功能恢复率比较/例(百分率/%)
注:与C组比较,①P<0.05
2.2 3组患者临床指标比较 治疗后,B组、C组患者APACHE Ⅱ、MAP、衰竭器官数、PLT、NGAL、KIM-1、Cys-C优于治疗前,A组患者衰竭器官数较治疗前增加,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,B组、C组患者APACHE Ⅱ、MAP、衰竭器官数、PLT、NGAL、KIM-1、Cys-C均低于A组,且C组低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 3组患者临床指标比较
注:较本组治疗前比较,①P<0.05;与B组比较,②P<0.05;与A组比较,③P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa
2.3 AKI病死影响因素分析 存活组与病死组患者脑血管病史、年龄、BUN、Scr、24 h尿蛋白、APACHE Ⅱ评分、MAP、衰竭器官数、PLT、NGAL、KIM-1、Cys-C、ICU住院时间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 多因素Logistic回归分析 采用多因素Logistic回归分析对AKI病死的影响因素进行分析,对变量进行赋值,脑血管疾病无为0,有为1;CRRT治疗时机,Ⅰ期为0,Ⅱ期为1,Ⅲ期为2。其中,CRRT治疗时机、APACHE Ⅱ、MAP、衰竭器官数、NGAL、KIM-1、Cys-C是AKI患者病死的独立危险因素(P<0.05)。见表4。
表3 AKI病死影响因素分析
表4 多因素Logistic回归分析
3 讨论
AKI发病机制较复杂,临床治疗方案受到广泛关注[7]。一旦发展为危重症AKI,可导致肾功能短时间内加速恶化、代谢产物滞留、水电解质紊乱等。危重症AKI发展为终末期肾病的概率较高[8]。AKI发病较急,病情凶险,且因肾损伤和其他器官功能衰竭双重因素影响,致使临床治疗难度较大,病死率较高。
目前,CRRT为治疗AKI较好的方案,但其诊断和治疗缺乏标准化、住院时间长短不一、风险大且并发症多等问题尚未解决。对于CRRT治疗AKI的时机也仍未有定论。徐小姗等[9]前瞻性比较AKI患者CRRT不同开始时机(早期为Ⅱ期6 h内,晚期为Ⅲ期12 h内)发现,早期患者肾功能改善率和存活率较晚期提高,提示早期CRRT对AKI预后更好。另有研究基于AKI不同分级进行分析,结果大致相符[10-12]。Kim等[13]根据确诊AKI后临床症状表现进行分组,选择AKI Ⅲ期患者,确诊后6 h内开始治疗为早期组,出现传统治疗指征后开始治疗为晚期组,早期组、晚期组患者2个月病死率分别为48.11%、48.70%,无明显差异。由此可见,目前,CRRT治疗时机标准化指标尚未提出,临床主要根据AKI确诊时间、AKI分级、生化检测指标或其他反映器官损伤的评分等对治疗时机进行划分。
本研究根据AKI不同分期进行分组治疗,发现A组、B组、C组患者短期病死率依次降低,肾功能恢复率依次升高。进一步探究早期治疗改善AKI患者预后原因发现,早期治疗可能更有利于纠正代谢紊乱、缓解症状、清除炎症介质等。但由于静脉置管带来的并发症、过早的血液动力学改变也有可能加重肾负担。因此,本研究进一步分析危重症AKI患者预后影响因素,以期能排除其他相关因素影响,提高本研究可信度。
目前,AKI预后影响因素与年龄、AKI病因、心血管并发症、肿瘤等基础疾病、肾外多器官衰竭数量及程度等有关[14]。王建伟等[15]研究发现,肾损伤程度、PLT、尿蛋白、精神因素、APACHE Ⅱ评分、CRRT治疗模式、剂量为AKI死亡的独立危险因素。Clark等[16]研究发现,高龄、基础疾病、AKI分期、并发症发生率为AKI预后影响因素,其中,AKI分期危险系数最高,OR值为7.95。吴燕生等[17]研究报道,肾损伤程度和CRRT治疗时机为影响AKI患者预后独立危险因素。本研究显示,患者预后与脑血管病史、年龄、BUN、Scr、24 h尿蛋白、APACHE Ⅱ评分、MAP、衰竭器官数、PLT、NGAL、KIM-1、Cys-C、ICU住院时间有相关性。多因素分析结果显示,CRRT治疗时机、APACHE Ⅱ、MAP、衰竭器官数、NGAL、KIM-1、Cys-C是AKI患者病死的独立危险因素(P<0.05)。
分析其原因,AKI发生后肾功能出现损伤,但早期仍具有可逆性,尚无或仅有小部分肾组织出现坏死,早期治疗可从根本上改善预后。AKI发生后,患者应激功能和免疫机制遭到破坏,可表现为炎性因子和MAP增高,进一步发展可出现器官衰竭。早期治疗可迅速补充液体、抵抗炎性反应,机体可迅速产生保护性抗体,可降低AKI患者病死率。NGAL是一种由肾小管合成分泌的脂质运载蛋白,具有广泛免疫调节作用。吕俊华等[18]研究发现,当急性感染性疾病或严重损伤发生时,机体免疫系统被激活,体内NGAL分泌增加。刘佳睿等[19]指出,当肾组织严重损伤时,NGAL大量释放,血清NGAL水平即可能成为诊断和预测肾损伤重要指标。早期CRRT治疗后,患者NGAL、KIM-1、Cys-C水平显著低于中期、晚期治疗者,说明早期治疗对改善预后有直接作用。早期组APACHE Ⅱ、MAP、PLT均较好,提示早期治疗的有效性。
综上所述,CRRT治疗时机对预后影响较大,CRRT治疗时机是影响危重症AKI患者预后独立危险因素,选择早期治疗有利于患者肾功能恢复,改善患者生存质量。