快速康复外科理念在髋关节镜围术期中应用研究

赵 爽，刘欣伟，刘松波，项良碧

1.北京大学第三医院 教育处，北京 100191；2北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

快速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)在微创关节镜外科应用日益广泛，围术期应用ERAS能减少平均住院时间，促进患者术后功能康复[1]。髋关节常规手术会损害周围软组织及重要结构，术后常出现关节粘连等并发症，影响关节功能恢复。髋关节镜具有切口小，对周围组织神经损伤轻等优点，尤其对游离体取出、滑膜炎、化脓性关节炎及髋关节撞击征等具有良好效果。髋关节镜对髋关节病变的进一步诊断也起到重要作用[2]。本研究旨在探讨髋关节镜围术期应用ERAS的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年1月至2018年12月收治的行髋关节镜治疗的70例患者为研究对象，按围术期管理方法分为常规组(n=31)与ERAS组(n=39)。常规组：男性17例，女性14例；平均年龄(44.7±7.3)岁。ERAS组：男性18例，女性21例；平均年龄(43.4±7.9)岁。纳入标准：确诊为髋关节疾病且需要行髋关节镜治疗。排除标准：单纯应用关节镜进行髋关节诊断；合并严重心、肺、肝、肾等重要器官疾病无法手术；关节感染、凝血功能障碍。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 两组患者均全身麻醉，采取侧卧位或仰卧位行髋关节镜手术。选取常规髋关节镜手术入路，术中需先进行关节腔清理以明确诊断。根据不同的髋关节病损性质及部位进行具体处理，术中动作轻柔，注意避免损伤盂唇和关节软骨。病损处理完毕后，检查关节稳定性，全层缝合切口，不放置引流管。ERAS组应用罗哌卡因注射微创手术切口以预防术后疼痛，结束手术。常规组不采取手术切口镇痛药注射。术中关节间隙的维持主要靠牵引床持续牵引和液体持续灌注。

1.2.2 围术期管理 ERAS组入院前评估心理状态、营养状态，充分了解患者的预期，外科医师、麻醉师、患者共同制定康复计划，告知患者术后注意事项、功能锻炼的方法。术前1 d不禁食，术前3 h允许口服<250 ml的5%葡萄糖溶液(禁止摄入其他食物、水)；术前3 h，口服非甾体止痛药。术中保温，采用接近体温的液体冲洗，控制术中血糖<12 mmol/L；术中进行液体控制，给予高浓度氧气吸入，避免使用导尿管，术中仔细止血。术后若无恶心、呕吐，即使无食欲，也鼓励患者尽早进食，半流质饮食逐步过渡到普食；加强呼吸锻炼，限制术后液体输入量，鼓励患者早期活动、下床。注意采取多模式镇痛，但是避免使用阿片类止痛药。健侧卧位,早期即可进行患肢功能锻炼，并配合局部理疗。术后3 d内避免负重。根据病情鼓励患者早期扶拐下床活动。术后开始髋关节被动活动。术后，早期进行主动活动，1 d开始行踝泵、股四头肌和髋关节周围肌肉等长收缩练习。术后3 d，无痛范围内括内收、外展及内外旋等，并加强髋外展、前屈、后伸肌力练习。常规组术后3 d鼓励患者活动、下床，开始髋关节内收、外展及内外旋等。若患者无强烈需求不给予镇痛治疗。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的住院时间、术后至下地活动时间、疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)、改良Harris 评分及并发症情况。术后1、3、6、12个月进行门诊随访。

2 结果

两组患者切口均Ⅰ期愈合，未出现关节脱位、感染、深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症。两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后48、72 h,ERAS组的VAS评分均显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组的术后至下地活动时间显著短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组患者的Harris 评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者相关指标比较

注：与本组术后48 h比较，①P<0.05；与本组术前比较，②P<0.05

3 讨论

髋关节是人体重要的负重关节，髋关节解剖表明髋关节盂唇较厚，周围有坚强的肌肉保护及丰富的血管、神经结构，使得髋关节较肩关节和膝关节有更好的稳定性[3]。在运动过程中髋关节承担巨大的负重。髋关节镜手术常见适应证为运动、感染、退行性病变所引起损伤。关节镜手术是损伤较小，创口恢复快的手术治疗方式[4-5]。随着对运动创伤治疗理念研究的逐渐深入和关节镜技术的成熟，既往开放手术行切开修补髋关节的术式已被摒弃，全关节镜下手术已广为患者与术者所接受，并且能应用于多种不同类型关节[6]。患者对自身手术治疗及康复的满意程度也是医师们追求的重要目标[7]。髋关节术中并发症包括出血、感染和股骨头损伤。关节面损伤可以通过精细操作或直视下开放多个通道避免。本研究未出现严重并发症，体现髋关节镜治疗的安全性。目前，国内外还没有针对髋关节镜手术围术期应用ERAS理念促进患者康复的统一标准和操作指南[8-9]。

ERAS能减少手术患者的生理应激反应和相关并发症的发生，利于患者康复[10-11]。Hommel等[4]研究指出，快速康复项目包括充分减轻疼痛、氧疗以及充足的能量补充，适应对象广泛。对髋关节镜围术期快速康复领域的研究，国内外鲜有报道，对于何时开始进行康复锻炼仍然存在争议。笔者认为，微创术后延迟锻炼不利于髋关节功能的恢复，可能增加瘢痕组织的形成，导致髋关节活动受限或引起疼痛不适感，早期的被动关节活动甚至无痛的主动活动具有积极作用[12]。在本研究中，术后ERAS组的VAS评分较常规组有显著改善，说明疼痛管理应作为ERAS干预整个围术期的重要组成部分。术后患者切口均Ⅰ期愈合，未出现关节脱位、感染、深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。

此外，阿片类止痛药可能引起术后谵妄、认知障碍以及恶心、呕吐等不良反应，应避免此类止痛药的使用。关节镜术后疼痛已经成为一项重要的生理指标，甚至被称为是体温、脉搏、呼吸和血压之外的第5项生命体征[13]。本研究中，ERAS组采用多模式镇痛,缝合伤口后立即注射罗哌卡因进行疼痛控制,止痛效果满意。

综上所述，髋关节镜围术期应用ERAS安全有效，可显著减轻患者疼痛，促进髋关节功能恢复。