益生菌辅助治疗腹型过敏性紫癜的临床疗效及对免疫平衡的影响

郑丽娟 于静 李小芹

郑州大学附属儿童医院（河南省儿童医院，郑州儿童医院）消化内科（郑州450000）

过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是一种全身性的免疫性血管炎，主要特征为免疫复合物沉积在受累组织小血管内皮。HSP 是儿童时期较常见的疾病，很容易复发。临床主要表现为紫癜，可伴随消化道症状、关节症状、肾脏受累症状，其中伴随消化道症状的紫癜称为腹型HSP。消化道症状主要表现为腹痛和消化道出血，少数患儿可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、胰腺炎等严重并发症［1］。目前发病机制尚不十分明确，多数学者倾向于是感染、过敏、免疫紊乱、遗传易感性共同作用的结果。肠道微生态环境与免疫性疾病有着重要的关系，益生菌的免疫调节作用逐渐被大家认识［2］。HSP 患儿存在肠道菌群紊乱，尤其是腹型HSP 患儿。目前HSP 与肠道菌群失调之间的因果关系尚难以界定，二者可能互为因果，相互影响。益生菌在免疫性疾病炎症性肠病中的治疗作用已有较多研究［3-7］，但在同是免疫性疾病的HSP患儿中的研究较少。本文通过口服酪酸梭菌二联活菌散辅助治疗腹型HSP 患儿，观察临床疗效及其对腹型HSP 患儿免疫平衡的影响，以期为临床应用益生菌治疗腹型HSP 提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料

1.1.1 一般资料选取2018年于我院住院的腹型HSP 患儿80 例，根据入院先后顺序分为益生菌组、对照组。对照组40 例，其中男22 例，女18 例，年龄3 ～12 岁，益生菌组40 例，其中男23 例，女17例，年龄4 ～11 岁。两组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2 纳入标准符合以下3 条：（1）符合第八版儿科学HSP 的诊断标准：反复出现皮肤紫癜，多位于四肢伸侧及臀部，分批出现，对称分布；（2）血小板不低；（3）伴随腹痛、呕吐等消化系统症状。

1.1.3 排除标准（1）确诊并发紫癜性肾炎且需应用大剂量激素或免疫抑制剂的患儿；（2）合并消化道出血或肠穿孔等需要长期禁食的患儿；（3）近1月有应用微生态制剂或抗生素病史者；（4）近1月有应用糖皮质激素、免疫抑制剂或调节剂病史的患儿。

1.2 方法

1.2.1 药物及方法酪酸梭菌二联活菌散，商品名常乐康，厂家：山东科兴生物制品有限公司，对照组给予甲强龙、西米替丁、钙剂、维生素C 及抗过敏药物，益生菌组在对照组的基础上给予口服常乐康1g Bid，疗程4 周。电话随访两组患儿1月、3月、6月复发情况。

1.2.2 标本采集所有患儿均于入院后第2 天空腹采血，2 mL 查免疫功能，1 mL 查淋巴细胞亚群；1月后来院随访，空腹采血，复查上述指标

1.2.3 检测指标免疫功能：采用免疫比浊法和全自动生化分析仪检测，试剂由宁波瑞源生物科技有限公司提供；淋巴细胞亚群：经流式细胞仪检测，试剂由美国BD 公司提供，应用BD FACSDiava软件分析结果。

1.2.4 临床疗效的判定标准（1）显效：用药1 周内无新发紫癜，两周内腹部症状完全缓解、体征完全消失；（2）有效：用药2 周内皮肤紫癜基本消退，腹部症状、体征减轻；（3）无效：用药2 周后皮肤紫癜仍不消退、反复出现，腹部症状、体征加重；（4）复发：皮肤紫癜消退后再次出现新发紫癜，并伴发腹部症状。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0 统计软件进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用例数表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿消化道症状缓解时间及住院时间的比较益生菌组患儿消化道症状缓解时间与对照组比较无统计学意义（P＞0.05）；但益生菌组患儿的住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组消化道症状缓解时间及住院时间的比较Tab.1 Comparison of gastrointestinal symptom relief time and hospitalization time between two groups ± s，d

表1 两组消化道症状缓解时间及住院时间的比较Tab.1 Comparison of gastrointestinal symptom relief time and hospitalization time between two groups ± s，d

组别益生菌组对照组t 值P 值消化道症状缓解时间2.33 ± 1.10 2.38 ± 1.13-0.201 0.0841住院时间8.89 ± 1.17 10.74 ± 1.84-5.268＜0.001

2.2 两组患儿总有效率比较两组患儿的总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组总有效率比较Tab.2 Comparison of the total effective rate between the two group 例

2.3 两组患儿复发情况比较出院1月益生菌组与对照组患儿的复发率差异无统计学意义（P＞0.05）；出院3月、6月益生菌组的复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患儿免疫功能比较两组患儿治疗后IgG、IgA、IgM均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且益生菌组患儿较对照组患儿下降的更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 益生菌组与对照组患儿复发情况比较Tab.3 Comparison of recurrence between two group 例（%）

2.5 两组患儿淋巴细胞亚群比较两组患儿治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且益生菌组患儿较对照组患儿升高的更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿治疗后CD8+、CD19+均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且益生菌组患儿较对照组患儿下降的更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 两组治疗前后免疫功能的比较Tab.4 Comparison of immune function before and after treatment between two group ± s，g/L

表4 两组治疗前后免疫功能的比较Tab.4 Comparison of immune function before and after treatment between two group ± s，g/L

注：▲表示与治疗前比较，P ＜0.05；★表示与对照阻比较，P ＜0.05

组别IgG IgA IgM益生菌组对照组t 值P 值治疗前11.01 ± 2.15 10.67 ± 1.74 0.973 0.334治疗后8.29 ± 1.63▲★9.09 ± 1.43▲-2.356 0.021治疗前2.34 ± 1.04 2.24 ± 0.87 0.478 0.634治疗后1.40 ± 0.45▲★1.62 ± 0.51▲-2.079 0.041治疗前1.29 ± 0.47 1.34 ± 0.41治疗后0.87 ± 0.26▲★1.00 ± 0.31▲-2.1 0.039

表5 益生菌组与对照组患儿治疗前后淋巴细胞亚群的比较Tab.5 Comparison of lymphocyte subsets before and after treatment in probiotic group and control group ± s，%

表5 益生菌组与对照组患儿治疗前后淋巴细胞亚群的比较Tab.5 Comparison of lymphocyte subsets before and after treatment in probiotic group and control group ± s，%

注：▲表示与治疗前比较，P ＜0.05；★表示与对照阻比较，P ＜0.05

组别益生菌组对照组t 值P 值CD3+治疗前54.9±8.14 55.38±8.68-0.252 0.801治疗后66.83±7.91▲★63.13±6.84▲2.238 0.028 CD4+治疗前32.33±4.46 30.40±7.02 1.388 0.17治疗后37.58±5.43▲★35.30±4.04▲2.125 0.037 CD4+/CD8+治疗前1.26±0.32 1.17±0.37 1.126 0.264治疗后1.63±0.41▲★1.44±0.41▲2.146 0.035 CD8+治疗前26.78±3.60 27.80±4.99-1.054 0.295治疗后22.58±3.84▲★24.60±3.61▲-2.43 0.017 CD19+治疗前23.95±5.34 23.15±6.43 0.605 0.547治疗后18.58±4.70▲★20.73±3.20▲-2.393 0.019

3 讨论

HSP 是儿童时期较常见的疾病，多发于学龄期儿童，其中5 岁以下约占半数。根据并发的相应系统症状分为：单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型。紫癜伴随消化道症状的为腹型HSP，占51% ～74%，临床表现为恶心、呕吐、腹痛、黑便或便血等［8］。HSP 的确切发病机制尚未研究十分清楚，其中免疫失衡是大家比较公认的一个重要因素。肠道益生菌可产生多种营养物质，包括短链脂肪酸、维生素B 和维生素K 等，参与机体的物质代谢及能量平衡，并参与机体的免疫调节［9］。近年来，益生菌与过敏性疾病的研究成为热点，益生菌的免疫调节作用逐渐被认识。人体肠道微生态是一个复杂的系统，主要包括三类菌群：（1）共生菌，占90%以上，包括双歧杆菌、丙酸菌、乳酸杆菌、球菌等，对人体有利而无害；（2）机会性致病菌，约占10%，包括肠球菌、无病原性大肠埃希菌、链球菌等。（3）致病性细菌，约占＜0.01%，多为外来菌的侵袭。正常情况下，各种菌群按照各自的比例存在于肠道中，共同维持着肠道微生态系统的平衡。HSP 患儿存在肠道菌群紊乱，表现为乳酸杆菌、双歧杆菌的下降，大肠杆菌增多，尤其是腹型HSP 患儿肠道菌群紊乱更明显。HSP 患儿存在肠道菌群紊乱的可能原因为：（1）肠粘膜小血管炎导致肠粘膜受损，影响了肠道共生菌的能量供给；（2）肠黏膜受损后，导致对相应受体的结合与识别异常，引起肠道对共生菌的异常免疫排斥反应；（3）HSP 患儿体内本身存在着免疫功能紊乱，由免疫机制介导的针对共生菌的保护机制被打破。常乐康是常用的益生菌，包括酪酸梭菌、双歧杆菌活菌菌粉两种成份。本研究采用口服常乐康辅助治疗腹型HSP，结果表明，对患儿腹痛缓解时间无明显影响，但可缩短患儿的住院时间，差异有统计学意义；对患儿的临床总有效率无影响；对患儿1月时的复发率无明显影响；但可减少患儿3月、6月时的复发率。紫癜复发次数越多，发生紫癜性肾炎的风险越大［10］。应用益生菌后减少了HSP 患儿3月、6月时的复发率，从而降低了患儿发生紫癜性肾炎的风险，有助于改善HSP 患儿的预后。双歧杆菌为肠道常住有益菌，口服后能在肠道长期定植生长，与其他共生菌一起维持肠道粘模正常的生物屏障。腹型HSP 患儿口服常乐康可直接补充肠道的双歧杆菌，提高共生菌的比例。酪酸梭菌又称酪酸梭状芽孢杆菌，是一种专性厌氧菌。酪酸梭菌散剂为新一代芽孢类微生态制剂，口服后可在肠道暂时定植，保持10 天左右排出体外。酪酸梭菌在体内的主要代谢产物是丁酸，丁酸可促进肠道粘模上皮细胞的修复和再生。张泉山等［11］用卵清蛋白致敏小鼠模型研究也发现，应用酪酸梭菌与双歧杆菌3 周后小鼠的肠粘膜形态基本完整，肠上皮细胞排列整齐，而未应用益生菌的小鼠肠粘模大部分剥落，肠上皮细胞排列紊乱。综上所述，本研究中益生菌组患儿补充益生菌后，维持了正常肠道粘模的生物屏障，从而缩短了住院时间，降低了复发率。

本研究结果显示，出院1月后患儿的IgG、IgA、IgM 均较前下降，益生菌组下降的更明显，差异有统计学意义；CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较前有所升高，益生菌组上升的更明显，差异有统计学意义；CD8+、CD19+均较前有所下降，益生菌组下降的更明显，差异有统计学意义。越来越多的研究发现，HSP 患儿存在体液与细胞免疫功能紊乱［12-15］。根据细胞表面抗原的不同将T 淋巴细胞CD3+分为CD4+和CD8+细胞，根据功能不同将T 淋巴细胞分为辅助（Th），抑制（Ts）和细胞毒性T 细胞（Tc）。Th 细胞表面主要表达CD4+，Th 细胞又分为Th1、Th2 细胞。TS 和Tc 细胞表面主要表达CD8+。正常情况下，CD4+/CD8+、Thl/Th2 以一定的比例共存于血液中，维持着正常细胞免疫。B 淋巴细胞的表面标志是CD19+，因此，CD19+代表着体液免疫水平。有研究表明，HSP 患儿存在Th2 过度活化［16］。Th2 过度活化后将进一步诱导B 细胞向浆细胞的转化，产生大量的免疫复合物、激活补体引发血管炎。益生菌对于维持完整的肠道粘膜屏障功能及调节免疫平衡非常重要。研究发现，益生菌调节免疫平衡的机制主要有以下几方面：益生菌可以下调促炎基因的表达［17］；抑制Th2 细胞分泌的细胞因子白介素-4 和白介素-13 的分泌［18］；还可以减轻肠道免疫病理反应［19］；抑制第3 组先天性淋巴细胞的活性［20］。本研究表明，益生菌可以调节腹型HSP 患儿的免疫紊乱状态，使其逐渐趋于正常的免疫稳态，从而减少患儿的复发率。容易复发是HSP 的一个重要特征，紫癜的反复复发对患儿的身心均会产生不良影响。应用益生菌辅助治疗腹型HSP，可以减少患儿的复发，从而也在一定程度上缓解了患儿的不良情绪，更有利于患儿的身心健康。

HSP 系儿童时期较常见的疾病，免疫失衡是发病的主要原因，容易复发是本病的特点，反复复发增加了并发紫癜性肾炎的风险，严重影响患儿的身心健康。本研究应用益生菌的免疫调节作用辅助治疗HSP，从而减少了患儿的复发次数及住院时间，简便易行，安全有效，有一定的临床应用价值。但由于本研究样本例数较少，且为单中心的研究，结果难免有一定的偏倚，下一步将开展多中心、大样本的研究，以期最大程度的降低实验偏倚。