公共卫生伦理认知偏差的路径建构与治理方向探讨

吴 悦，肖 萍，胡逸欢，庄 宇，刘 览，祖 平，宋耀君

(上海市疾病预防控制中心伦理审查委员会办公室，上海 200336， nowhatif@sina.com)

世界卫生组织长期沿用美国Winslow教授对公共卫生的定义[1]，即“公共卫生是通过有组织的社会努力，以预防疾病、延长寿命、促进健康和提高效益的科学与实践。”基于此，公共卫生既着眼于“科学”，是一个建立在可检验的解释和对客观事物的形式、组织等进行预测的有序的知识系统[2]，又着重于“实践”，是人类能动地维护和促进自身健康的社会性活动。因此，公共卫生从业人员既有着眼于“科学”的研究者，又有着重于“实践”的业务工作者。随着社会对生命科学伦理的愈加重视，医学伦理已成为国内外生命科学研究者共同关注的热点话题，并得到了人体临床试验伦理、动物试验伦理等不同维度的延伸，而目前在公共卫生领域的相关研究仅集中于伦理概念框架与边界研究，鲜有探讨公共卫生从业人员对研究与实践所涉及伦理问题的认知程度及其相关因素。本研究在文献阅读的基础上，以因果逻辑模型为基础，从认知偏差的相关变量、形成过程与影响三个角度，构建公共卫生从业人员对伦理的认知偏差路径，并根据相关变量的可干预程度，探讨公共卫生伦理认知偏差的治理方向。

1 概念界定

1.1 公共卫生伦理

目前，虽暂没有广泛认可的统一的公共卫生伦理概念，但公共卫生伦理学的学科内涵界定已发展得较为成熟。在学科上，Kessel[3]从基于道德视角审视公共卫生领域的问题、生物医学伦理学的分支、在公共卫生领域对伦理学的拓展三个角度，很好地概括了国际上对公共卫生伦理学的学科定位。在国内，丛亚丽[4]提出公共卫生伦理核心价值内扣公共卫生价值与伦理价值本身，包括促进健康公平、平衡公共善与个人自由的张力、团结协作等五个方面，要从公共卫生不同于医学的视角来认识公共卫生伦理学，即,聚焦在预防而非治疗；关心整个人群而非个人等[5]。鲁琳，胡晓燕[6]提出，公共卫生伦理学是用来探讨与促进群体健康、预防疾病和伤害行动相关的规范，并着重强调了群体层面的伦理学问题。又由于公共卫生从业人员既有着眼于“科学”的研究者，又有着重于“实践”的业务工作者；既要尊重个人自主权(个人权利)，又要保护公众健康(公共善)。因此，本研究框定出公共卫生伦理的三个特点：①公共卫生伦理涉及公共卫生从业人员；②公共卫生领域涉及的伦理问题立足于全人群的健康促进与维护层面；③公共卫生伦理尊重个人自主权与隐私权。

1.2 认知偏差

在Simon的“有限理性”假设下，由于认知能力有限、事物情境的不确定以及信息接收处理的不完全[7-8]，个体对事物的认知和判断会产生与事实、标准或规则间的不一致或存在偏离的倾向与趋势，即个体对事物客体产生了认知偏差[9-10]。在信息学与情报学中，信息偏差是指在对外部信息进行识别、编辑、评价等认知活动中系统产生的、有偏于标准理论所定义或预测的心理现象，是个体的认知局限和认知风格、感觉机制和加工策略、个体动机和情绪、情感等因素共同作用的结果[11]。基于系统论，认知系统是由认知主体(个体或群体)、认知客体(事物或现象)和认知情境共同组成的[9]。综上，认知偏差是指在主体与客体共存的认知情境中，主体在获取与识别、整理与评估客体信息的基础上，在认知和判断客体时，与客体实际本身之间存在的某种差别[12]或偏离事物发展的客观规律[7]或产生非理性的、不合逻辑的某些推论[13]。

1.3 公共卫生伦理认知偏差

基于以上对公共卫生伦理、认知偏差的概念总结，本研究定义公共卫生伦理的认知偏差为：在公共卫生领域，公共卫生从业人员对研究与实践所涉及的伦理问题产生不符合研究与实践初衷的偏离的认知与判断。

2 逻辑框架

因果逻辑是指符合因果关系的逻辑，用因果逻辑来解释一个事物，探究某一事物的来源、发展和最终走向。刘中慧[12]在分析不同认知偏差与创业新手资源整合行为关系中，认为决策是链接认知与行为的中介，并搭建验证了这条作用路径。因此，以因果逻辑作为本研究的逻辑基础，初步构建公共卫生从业人员对伦理的认知偏差路径。

以因果逻辑为基础，公共卫生伦理认知偏差，哲学上可视为一种个体对公共卫生领域中的客观事物或现象所涉及的伦理问题的主观映像，可以由多样的环境和个人特征等共同促成，是一种认知与判断事物或现象的结果。但是，这种认知偏差又可能影响着个体的决策与行为。因此，环境与个人特征-认知偏差的形成-对决策与行为的影响是本研究的逻辑框架。

3 路径建构

3.1 相关变量：环境与个人特征

3.1.1 环境

环境影响人对事物或现象的认知与行为，这是社会学、组织行为学、环境与社会医学[14]和管理学[15]等领域的研究共识。基于心理学中的“场依赖性”，个体对事物或现象的认知也难以摆脱环境因素的影响[16-17]。倘若以个体为中心圆，那环境就会形成一个个围绕个体、由内向外的圆环。这类圆环基本可以由内部组织环境、外部宏观环境组成。首先，公共卫生从业人员作为个体，处于公共卫生机构之中，其自身对事物或现象的认知与判断会受到组织文化、组织制度与组织结构的影响；其次，公共卫生机构及其从业人员所处的最大环境是外部宏观环境，政治、经济、社会与文化、技术、人口、地缘、国别与宗教等都会潜移默化地影响着组织机构与从业人员的认知定位与价值判断(图1)。

3.1.2 个体的人口学特征、主观特质都会影响人的认知与行为

个体的人口学特征包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作年限与职业等；个体主观特质既有记忆力、观察力、思维能力、注意力、想象力与创造力等智力特质，也有情感、意志、兴趣、需要、动机、目标、信念、价值观念、角色和知识结构等非智力特质[18]78-84。以工作年限为例，对于工作年限不同的公共卫生从业人员，处理工作任务的熟练程度不同，遇到公共卫生伦理的频率、对问题的思考与认知程度也会不同。因此，公共卫生从业人员的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作年限与职业等都会影响其对公共卫生问题、健康问题的认知与判断，这些同样可能适用于研究与实践相关的伦理问题。此外，有的从业人员是管理者，有的是一般从业人员；有的接受过伦理知识教育或培训，有的没有接受过……这些个体主观特质也可能会影响公共卫生从业人员对相关伦理问题的认知与判断。综上，个体人口学特征与主观特质也是促成公共卫生伦理认知偏差的重要相关变量(图1)。

图1 相关变量：环境与个人特征

3.2 认知偏差的形成过程

对于认知偏差的形成过程，较为成熟的研究体现在信息学与情报学领域中，信息收集与处理的每个阶段都可能产生不同类型的认知偏差，这些阶段有信息采集、信息选择与整合、信息评估与反馈[18]172-173。因此，可以借鉴信息学与情报学对认知偏差形成过程的研究。

首先，从信息学视角，公共卫生伦理有关的信息有两类：一类是公共卫生研究或实践项目的具体信息，包括研究或实践的覆盖人群与主要内容等；一类是公共卫生价值与伦理价值信息。此外，环境里、组织内外他人对公共卫生伦理的认知与态度也可作为公共卫生从业人员间接得到的信息。其次，基于信息处理阶段，从业人员对公共卫生伦理的认知与判断可能会形成偏差。由于环境与个人特征的存在，在信息收集、选择和整合时，从业人员对于公共卫生项目信息、公共卫生价值与伦理价值信息皆有自身的认知与判断，结合他人的认知与态度，最终形成个体认知，并反馈到个体的决策与行为中。

由于各学科领域对认知偏差的概念界定大相径庭，认知偏差在类型细分上也各不相同。综观大量文献，过度自信、锚定效应、从众效应、框定依赖、代表性偏差、易得性偏差是常见的认知偏差类型，也存在于公共卫生伦理中(表1)。

表1 常见公共卫生伦理的认知偏差类型

续表

3.3 对决策与行为的影响

3.3.1 决策偏差

主体相关责任意识薄弱在公共卫生从业人员的责任板块里，需要有公共卫生伦理的核心价值，因为公共卫生伦理的核心价值内扣着公共卫生价值与伦理价值，公共卫生价值立足于全人群的健康维护与促进、疾病的预防与控制等，伦理价值立足于个体隐私权与知情权的保障与维护等。很多研究表明生物医学研究者伦理意识差[24]，生物科学研究人员对医学研究伦理审查重要性的认识不足[25]。此外，医学研究项目在研究申报立题立项阶段鲜有伦理审查要求，且临床从业人员在非必需情况下也鲜有主动提请立题立项项目的伦理审查[26]。因此，在公共卫生领域，这种现象就可能表现在理应熟悉并巩固公共卫生伦理价值的主体——公共卫生从业人员对自己的伦理责任意识不清，忽视公共卫生伦理及伦理审查的作用，形成不重视公共卫生伦理或者不提起伦理审查的决策偏差，为公共卫生的研究与实践增添了伦理相关风险。

3.3.2 行为偏差

主体相关行为不当在因果逻辑框架中，公共卫生伦理的认知偏差影响主体的决策与行为。当从业人员主体责任意识淡薄时，忽视公共卫生伦理的相关行为即会发生。从业人员可能会不参与、不认可公共卫生伦理审查。在形式审查阶段，对伦理审查的要素填写不清晰，认为审查过程仅是完成程序化步骤；在项目实施阶段，项目方案的调整不及时告知伦理委员会；在项目结题阶段，不及时提请伦理终审验收。从业人员可能会不注重保护项目所覆盖人群的隐私权与知情权，知情同意书设计上言辞过于专业化不便于理解，讲解上含糊其辞、签署上草草了事，这些都影响了覆盖人群权益的有效保障。此外，在大数据应用前景广阔的今天，涉及区域内全人群的健康大数据，如何促成有效实现数据的成果转化(公共善)与合理保障人群的隐私权益(个人权利)的平衡，也是亟待探索的话题。

3.3.3 深远影响

道德僭越与法律忽视道德与法律紧密联系而又大相径庭，涉及人类社会各方面的问题。公共卫生伦理既涉及全人群与个体的道德层面，又涉及公共利益与个人权益的理法层面[27]。公共卫生从业人员对所涉伦理问题的认知偏差，从业人员的主体责任意识淡薄导致的决策偏差，从业人员的主体相关行为不当导致的行为偏差，都会波及全人群与个体的道德实现、公共利益与个体权益的理法层面。以疫苗造假事件为例，从业人员忽视了保障人群健康的道德与法律责任，导致了疫苗造假事件，影响了社会良性秩序。因此，公共卫生伦理的认知偏差会带来道德僭越与法律忽视的深远影响。

3.4 路径总结

综上，公共卫生伦理认知偏差的路径已形成，详见图2。

图2 公共卫生伦理认知偏差的“因果逻辑”路径

4 治理方向

4.1 基于相关变量可干预程度的治理方向

借鉴Anderson的卫生服务利用模型构建方法[28]，环境与个体特征的相关变量易变性与可干预程度也各不相同。外部宏观环境包括政治、经济、社会与文化、技术、国别与宗教等，较之于组织制度、组织结构与组织文化更难以改变，可干预程度较低。人口学特征包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作年限与职业等，其易变性较低于个体主观特质，即智力与非智力特质的可干预程度更高。

由于外部宏观环境与个体人口学特征的可干预程度较低，治理方向上应以稳定的支持性状态为基础，使外部宏观环境成为促进公共卫生伦理有效认知的支持性环境；而内部组织环境与个体主观特质的可干预程度较高，应通过伦理价值的组织相关制度重建、继续教育与有效宣传等手段，实现从业人员对公共卫生与伦理知识的价值重构，扭转公共卫生伦理的认知偏差局面。

4.2 基于认知偏差形成过程的治理方向

以信息学视角分析公共卫生伦理，不论是公共卫生研究或实践项目的具体信息，还是公共卫生价值与伦理价值信息，都需要经过信息收集、选择与整合、评估与反馈，才能够让公共卫生从业人员有效吸收，并转化为自己的认知。因此，为有效治理公共卫生伦理的认知偏差，积极信息的有效引导、消极信息的合理规避或可成为另一个方向。以信息的收集与获取为治理切入点，建议前移公共卫生伦理学的教育与培训“关口”，加强对公共卫生伦理学的学科教育强度，将公共卫生伦理学纳入学校教育、职业教育与培训的全方位全过程中，合理填补在校医学生的公共卫生伦理知识空白，适当转变在职人员的公共卫生伦理认知与价值判定，最终使公共卫生伦理在工作与教育的良性互动中不断内化[29]；建议将公共卫生伦理价值纳入到在职人员的工作指南、可操作性的程序文件中，在公共卫生细分的“五大卫生”等子学科的科研与实践项目中，适当提高对公共卫生伦理审查的要求与标准，以使公共卫生从业人员重视公共卫生伦理，有效规避其职业生涯中潜在的道德与法律风险。

5 总结

公共卫生伦理认知偏差是指在公共卫生领域，公共卫生从业人员对研究与实践所涉及的伦理问题产生不符合研究与实践初衷的偏离的认知与判断。首先，本研究以因果逻辑为逻辑基础，构建“环境与个人特征-认知偏差的形成-对决策与行为的影响”的逻辑框架与路径。其次，借鉴信息学与情报学，提出过度自信、锚定效应、从众效应等认知偏差类型也存在于公共卫生伦理中；并从决策主体相关责任意识薄弱、主体相关行为不当和道德僭越与法律忽视三个方面阐明了认知偏差对决策与行为的影响。最后，基于环境与个人特征的相关变量可干预程度提出构建支持性环境、重建伦理价值的组织制度、继续教育与有效宣传等治理方向；基于认知偏差形成过程，提出前移公共卫生伦理学的教育与培训“关口”、将公共卫生伦理价值纳入到在职人员的工作指南和可操作性的程序文件中等治理方向。

本研究首次在理论层面构建了公共卫生伦理认知偏差的因果路径，为提升公共卫生从业人员的伦理认知水平、提升其在科研与实践中遵循伦理的决策与行为能力提供了新的研究视角。