改良腹腔镜下根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫术治疗女性T2期膀胱癌的有效性和随访结果分析

何龙，李建军

（南华大学附属第二医院 泌尿外科，湖南 衡阳 421000）

膀胱癌是临床发病率较高的恶性肿瘤，根治性膀胱切除术为高级别肌层浸润性膀胱癌治疗的常见方法［1］。根治性膀胱切除术和盆腔淋巴结清扫术为临床治疗膀胱癌的常见方法，随着泌尿外科显微技术的发展，腹腔镜下根治性膀胱切除术在临床中的运用越来越广泛［2］。肌层浸润性膀胱癌是膀胱癌复发率较高、转移率较高的一类癌症，且患者的预后较差，是膀胱癌死亡的主要原因之一［3］。T2N0M0 期膀胱癌患者在接受根治性膀胱切除术后的10 年疾病特异性生存率可达到75% 以上［4］。女性膀胱癌患者的传统根治性膀胱切除术范围为膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端、子宫及其附件和阴道部分前壁。而关于手术的切除范围近年来有较多研究，为目前针对该手术的讨论热点。本次研究通过观察改良腹腔镜下根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫术治疗女性T2 期膀胱癌的有效性、安全性，并通过对患者进行随访，观察患者的预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2014 年1 月至2015 年12 月进行腹腔镜下根治性膀胱切除和盆腔淋巴结清扫术的膀胱癌患者共42 例。纳入标准：①均为女性；②年龄55～75 岁；③病理诊断为膀胱癌，肿瘤分期为pT2N0M0； ④ 美国麻醉医师协会 （American Society of Anesthesiologists, ASA）分级在Ⅱ级及以上为29 例、Ⅲ级为13 例。排除标准：①临床资料不完善；②研究前运用放化疗等治疗方法；③临床失访患者。42 例患者中，采用传统手术方法20 例患者为对照组，改良手术22 例为观察组。对照组平均年龄（60.86±5.04）岁；ASA 分级≤Ⅱ级14 例，Ⅲ级6 例；体质量指数（Body Mass Index,BMI）18～23 kg/m2，平均（22.01±2.41）kg/m2。观察组平均年龄（61.42±5.41）岁；ASA 分级≤Ⅱ级 15 例，Ⅲ级 7 例；BMI 17～23 kg/m2，平均（21.76±2.03） kg/m2。两组患者的年龄、BMI 和ASA 分级比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究获得医学伦理委员会批准且患者自愿签署知情同意书。

1.2 方法

患者均采用全身麻醉后，取头低脚高呈现30°仰卧位，常规5 点法置入Trocar，对患者的阴道进行充分清洗，置入无菌纱布，以腹腔镜探查腹腔情况，游离乙状结肠，在髂动脉分叉处进行解剖，提起输尿管，游离膀胱外壁至髂窝；在游离输尿管的同时，依据患者的情况进行卵巢悬韧带的切除或保留选择。对照组采用传统术式，进行膀胱切除后进行淋巴结清扫。切除膀胱及子宫时，进行子宫主韧带、阴道侧壁离断，显露出膀胱前壁，打开盆侧筋膜返折，进行尿道游离，切除膀胱、子宫、阴道前壁标本。观察组先采用盆腔淋巴结清扫术，分离脐动脉和子宫动脉，夹闭脐动脉及膀胱上动脉，清除髂内动脉周围淋巴脂肪组织，切除膀胱时，查找膀胱及子宫的平面，切开腹膜后，将淋巴清扫时切开的腹膜切口进行连接，找到无血管平面后，分离膀胱后壁和子宫。解剖尿道和膀胱颈，夹闭膀胱颈后，剪短尿道，将子宫、输卵管、卵巢向前方拉，显出子宫后方，切开腹膜及主韧带，将子宫移位使宫骶韧带，凝闭后切断。进行子宫切除，保留阴道前壁，切口保护套经阴道置入盆腔，取出标本。依据患者的情况进行尿流改道术式。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、出血量、输血率及术后早期（术后30 d 内）并发症发生率。

1.4 随访方法

在患者治疗后进行随访，在治疗后的2 年内每隔3 个月进行膀胱镜或CT 检查，2～3 年每隔6 个月复查1 次。随访截止时间为2017 年12 月，观察患者的3 年总生存期（overall survival,OS）和无病生存期（disease-free survival,DFS）。OS 为从治疗开始至患者因任何原因导致死亡的时间；DFS为从治疗开始至肿瘤出现复发或转移的时间。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 18.0 分析和整理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验；Kaplan-Meier 描绘患者的生存曲线，Cox 回归分析影响患者DFS 的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况及早期并发症发生率比较

两组患者的手术时间和并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量和输血率均少于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组生存情况比较

对照组的中位随访时间为21 个月（4～36 个月），观察组的中位随访时间为22 个月（2～36 个月）。随访期间，对照组死亡人数为7 例，OS 为65.00%（13/20），DFS 为 55.00%（11/20），观察组死亡人数为 7 例，OS 为 68.18% （15/22），DFS 为59.09%（13/22），Kaplan-Meier 描绘患者的生存曲线，log-rank 检验两组患者的OS 和DFS 比较差异无统计学意义（log-rank=0.096,P=0.756,log-rank=0.000,P=0.986）。见图 1。

2.3 多因素分析结果

经单因素分析后，结果表明肿瘤数量及肿瘤大小是T2 期膀胱癌患者DFS 的影响因素，经多因素Cox 回归分析后，结果表明肿瘤多发（HR=0.242, 95%CI=0.104～0.864,P=0.006）、肿瘤直径≥5 cm （HR=0.345, 95%CI=0.761～0.976,P=0.020）为预测DFS 的独立危险因素。见表2。

表1 两组手术情况及早期并发症发生率比较

图1 两组患者生存情况

表2 T2 期膀胱癌患者DFS 的影响因素分析

3 讨论

盆腔因血运较为丰富，女性膀胱癌患者在进行根治性膀胱切除术时需着重注意组织及血运情况，防止大出血及膀胱阴道瘘等并发症的发生［5］。临床中将膀胱癌分为肌层浸润性膀胱癌和非肌层浸润性膀胱癌，针对非肌层浸润性膀胱癌的治疗以经尿道膀胱肿瘤切除术治疗为主，而肌层浸润性膀胱癌的治疗以根治性膀胱全切除术为主［6］。目前国内外治疗膀胱癌的手术中并无统一的淋巴结清扫术方法，临床医生多依据自身的习惯及经验和患者的临床病理特点（病理类型、浸润情况等）采用不同的淋巴结切除方法［7］。随着女性盆底脏器解剖研究的深入，子宫前壁和膀胱后壁存在无血管及重要神经走行的平面，该平面对保留子宫的决定具有重要的作用。因此在临床中可根据患者的病情进行子宫、卵巢等组织的保留，能在提高女性膀胱癌临床疗效的同时，尽可能的保留患者的生育能力及性功能，以达到提高生活质量的目的。本次研究通过比较传统术式和改良术式对女性T2 期膀胱癌患者的疗效，结果表明两组的手术时间和并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而观察组的出血量及输血率低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在国内学者的研究中［8］，通过比较传统腹腔镜术式和改良腹腔镜术式的临床疗效，其结果表明两组患者的手术时间和并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），本次研究与上述学者的研究结果具有相似之处。膀胱癌为高复发性质的恶性肿瘤，术后1 年的复发率达到10%～65%，术后5 年的复发率较高［9］。国内学者针对肌层浸润性膀胱癌患者的预后影响因素分析，其结果表明膀胱癌患者5 年的复发率为30.91%。而采用Logistic 回归分析后表明，肿瘤大小、肿瘤数量、联合灌注化疗和肿瘤分期是肌层浸润性膀胱癌患者预后的影响因素［10］。本次研究结果表明两组患者的OS 和DFS 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。采用Cox 回归分析后表明肿瘤多发（HR=0.242, 95%CI=0.104～0.864,P=0.006）、肿瘤直径≥5 cm （HR=0.345, 95%CI=0.761～0.976,P=0.020）为预测DFS 的独立危险因素，这些结果表明采用改良术式与传统术式的预后情况相似，并不会加重患者的预后情况。

综上所述，改良腹腔镜下根治性膀胱切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗女性T2 期膀胱癌患者较传统腹腔镜术式治疗的术中出血率及输血率较低，不会增加患者的并发症发生率及手术时间；本次研究关于患者预后情况分析中，结果表明患者的预后情况并无差异，但本研究仍存在一定的弊端，如样本量较低、随访时间较短等，针对改良术式能否提高患者的预后情况仍需进行大样本量的长期随访研究，本次研究为之后的研究奠定了基础。