无创高频振荡通气和经鼻间歇正压通气在治疗新生儿呼吸衰竭中的有效性和安全性分析

陈霞

（河南省南阳市唐河县人民医院 新生儿科，河南 南阳 473400）

新生儿呼吸衰竭是以动脉血氧分压（arterial oxygen tension,PaO2）降低和/或动脉血二氧化碳分压（arterial carbon dioxide tension, PaCO2）增加为主要表现的中枢或外周性呼吸生理功能障碍，临床常见的主要有呼吸窘迫、呼吸音降低、呼吸急促、鼻翼煽动或意识改变等［1-2］。机械通气是目前治疗呼吸衰竭的重要手段，可通过改善肺泡的通气量、降低氧耗以及增加功能残气量达到有效改善组织缺氧、调节血气平衡的作用，从而实现恢复呼吸生理的目的。既往的临床研究显示，有创机械通气易引发呼吸机相关性肺炎、肺出血、支气管肺发育不良及颅内出血等严重并发症，对于早产儿更易发生早产儿脑病以及继发性感染，严重者甚至可能导致败血症的发生，危及患儿的生命［3-5］。近年来的临床研究表明，早期使用无创通气模式可有效降低气管插管率、缩短总用氧时间，并且对于减少相关肺损伤和并发症有显著的效果［6-8］。

经鼻间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation, NIPPV）和无创高频振荡通气（noninvasive high-frequency oscillation ventilation,nHFOV）是目前临床常用的两种无创通气模式，在近年来的临床研究中表明，两种通气方式均可减少约60%的新生儿出现有创机械通气。本研究通过对本院近2 年新生儿病房收治的新生儿呼吸衰竭并行上述无创通气的患儿进行临床分析，旨在为优选通气方式，提高临床治疗效果提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会批准，以本院2016 年9 月至2018 年6 月新生儿科收治的124 例新生儿呼吸衰竭患儿作为研究对象，纳入标准：①符合《实用新生儿学》中新生儿呼吸衰竭的诊断标准［9］；②呼吸窘迫，头罩吸氧氧浓度＞30%；③早产儿呼吸暂停者；④自愿接受相关治疗并签署知情同意书。排除标准：①合并有严重感染、贫血、溶血以及出血导致的呼吸衰竭患儿；②伴有先天畸形的患儿；③经有创机械通气治疗的患儿。根据无创通气方式的不同，将58 例采用无创高频振荡通气的患儿列为nHFOV 组，患儿年龄20～45 min，平均（26.01±5.91） min， 胎 龄 30～38 周 ， 平 均（32.04±1.45）周，男31 例，女27 例，5 min Apgar评分（9.08±1.12）分；66 例采用经鼻间歇正压通气的患儿列为NIPPV 组，患儿年龄23～43 min，平均 （30.12±4.86） min， 胎 龄 30～38 周 ， 平 均（31.30±1.61）周，男36 例，女30 例，5 min Apgar评分（9.25±1.30）分。两组患儿在性别、年龄、胎龄以及5 min Apgar 评分方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 通气方法 nHFOV 组患儿采用德国Medin呼吸机，参数设定：吸气流速（Flow）6～8 L/min，平均气道压（mean artery pressure,MAP）6～10 cmH2O（调节每次1～2 cmH2O），频率6～12 Hz（调节每次1～2 Hz），振幅 5～10 级（调节每次 1 级），吸入气中的氧浓度分数（fraction of inspiration O2, FiO2）0.3～0.6（调节每次 0.05）。当患儿 MAP 1～2 cmH2O，动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation,SaO2）＞90% 停用nHFOV。nIPPV 组患儿采用德国Medin呼吸机，参数设定：吸气峰压15～20 cmH2O（调节每次1～2 cmH2O），呼气末正压4～6 cmH2O（调节5～10 cmH2O），FiO20.3～0.6（调节每次 0.05）。当患儿吸气峰压为2～4 cmH2O，呼气末正压≤5 cmH2O 时可停用nIPPV。

1.2.2 观察指标 两组患儿分别于出生即刻、通气后1 h、3 h 和12 h 抽取动脉血，对pH 值、动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）进行检测，并计算氧合指数（oxygenation index,OI）。记录通气过程中患儿并发症的发生情况，对通气时间、用氧时间、全量喂养时间、住院时间以及治疗结局进行比较分析。

1.3 统计学方法

将所得结果录入SPSS 17.0 软件进行统计学处理及分析，其中计量资料符合正态分布采用均数±标准差（）表示，两组间进行t检验；计数资料采用例数和百分率表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿各时间点血气指标水平比较

两组患儿出生即刻pH 值、PaCO2、PaO2以及OI 水平差异均无统计学意义（P＞0.05），给予无创机械通气后 1 h 后 nHFOV 组 PaCO2水平相比NIPPV 组明显降低，OI 相比NIPPV 组明显增高（P＜0.05），其他各项指标差异无统计学意义（P＞0.05）；通气 3 h 后 nHFOV 组 PaCO2水平明显低于NIPPV 组（P＜0.05），其他各项指标差异无统计学意义（P＞0.05）；通气12 h 后两组患儿各项指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患儿通气过程中并发症发生情况比较

通气过程中，nHFOV 组患儿低氧血症、高碳酸血症的发生率相比NIPPV 组明显减少（P＜0.05），两组在呼吸暂停、支气管肺发育不良、溶血以及坏死性小肠结肠炎发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患儿治疗效果比较

组间比较，nHFOV 组患儿全量喂养时间和住院时间均较NIPPV 组患儿明显缩短（P＜0.05），两组在总通气时间以及总用氧时间上差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 两组患儿各时间点血气指标水平比较 （）

表1 两组患儿各时间点血气指标水平比较 （）

组别nHFOV组NIPPV组t值P值pH值PaCO2/mmHg出生即刻7.13±0.06 7.21±0.05-1.403 0.162通气1 h 7.36±0.06 7.30±0.06 1.914 0.059通气3 h 7.41±0.04 7.35±0.05 1.648 0.094通气12 h 7.40±0.03 7.39±0.04 1.751 0.072出生即刻64.26±8.45 61.19±7.82 1.522 0.138通气1 h 44.28±6.44 55.22±8.16-6.028 0.000通气3 h 36.42±5.10 51.24±8.32-9.358 0.000通气12 h 41.51±3.26 42.87±3.36-1.859 0.064组别nHFOV组NIPPV组t值P值OI PaO2/mmHg出生即刻49.36±8.48 52.16±7.06-1.433 0.167通气1 h 69.52±13.18 63.01±11.74 1.801 0.084通气3 h 79.76±7.13 78.10±10.09 1.105 0.285通气12 h 85.29±3.78 85.72±4.25-0.529 0.594出生即刻202.48±59.32 204.28±53.73-0.842 0.401通气1 h 272.28±66.35 244.09±52.76 2.362 0.019通气3 h 302.48±60.23 314.16±64.71-0.874 0.383通气12 h 364.23±50.56 369.77±41.05-1.395 0.172

表2 两组通气过程中并发症发生情况比较 例（%）

表3 两组治疗效果比较 （,d）

表3 两组治疗效果比较 （,d）

组别nHFOV组NIPPV组t值P值例数58 66总通气时间10.48±10.37 10.60±11.15 0.658 0.367总用氧时间18.29±12.97 18.32±13.03 0.715 0.296全量喂养时间15.02±2.47 22.49±5.02-3.698 0.000住院时间12.16±3.24 14.53±3.98-2.582 0.011

3 讨论

新生儿呼吸衰竭是新生儿重症监护病房中早产儿最常见的疾病，属于严重威胁生命的危重病。呼吸机目前是治疗新生儿呼吸衰竭的首选治疗方法，临床主要以有创机械通气和无创通气模式，其中有创机械通气是应用时间最长的通气方式，可通过改善肺泡通气量、降低氧耗等纠正呼吸衰竭所致的低氧血症、缺氧和动脉二氧化碳分压过高等临床症状，以及由此引发的肺不张和呼吸肌疲劳等呼吸生理功能异常［10］。在既往的临床应用中作用显著，在无创通气应用开展之前一直是主要的治疗手段，虽然有创机械通气可有效纠正患儿的氧合能力，减少二氧化碳潴留，但其引起的诸如早产儿脑病、呼吸机相关性肺炎、肺出血以及支气管肺发育不良等并发症也是临床治疗过程中需极力改善的问题。研究显示，出生体重不足1 500 g 或胎龄不足30 周的早产儿极易发生继发性感染或败血症，而有创呼吸机的使用可增加早产儿发生支气管肺发育不良的风险［11-12］。因此目前临床建议尽早地使用无创通气，通过降低气管插管的应用来避免发生有创通气相关肺损伤或感染的并发症的发生。

无创通气经过长时间的不断完善和发展，目前广泛用于临床的主要包括经鼻持续正压通气、双水平气道内正压通气、经鼻间歇正压通气、无创高频振荡通气以及加温湿化高流量导鼻管通气。其中经鼻持续正压通气联合肺表面活性物质的应用是临床推荐的常用治疗方案，可将新生儿衰竭的死亡率降低40%。相关临床研究表明该治疗方案可有效减少气管插管的使用，对于缩短呼吸机的使用时间以及降低肺损伤均有显著的效果［13-14］。然而通过长期的临床观察经鼻持续正压通气容易造成鼻损伤、鼻塞移位导管漏气等缺点，虽然能有效降低气道阻力、减少阻塞性呼吸暂停以及提高肺容量等，但同时其治疗的失败率也较高，可达20%左右［15-16］。经鼻间歇正压通气是在经鼻持续正压通气基础上增加吸气峰压以实现间断膨胀压的通气方式，研究表明该通气方式在增加气道气流量、潮气量和分钟通气量方面具有明显优势，并且相比经鼻持续正压通气更可有效恢复萎缩的肺泡，缓解呼吸肌疲劳［17-18］。无创高频振荡通气是以高频率、低潮气量及低通气压力等为特点，在不增加压力伤的前提下提高氧合并实现完全性生理性通气的方式，在临床研究中无创高频振荡通气可通过将低潮气量和持续扩张压力相结合的模式将肺损伤和其他并发症的发生率降到最低［19-20］。鉴于其无创性、高效性以及并发症少的特点已成为近年来临床应用较多的通气方式。对于上述无创通气方式的应用研究近年来多以成人或老年人群为主，其在新生儿或早产儿中的应用相对较少。因此本研究对近2 年应用无创通气的早产儿且伴有新生儿呼吸衰竭的患儿作为研究对象，通过比较两种通气模式下患儿早期的氧合能力发现，无创高频振荡通气患儿在通气后3 h 内的PaCO2水平改善明显优于经鼻间歇正压通气，且通气1 h 无创高频振荡通气患儿的氧合指数即可较经鼻间隙正压通气患儿明显升高，由此提示在短期肺功能恢复上无创高频振荡通气具有显著优势。而通过对两组患儿并发症的发生率以及治疗效果也可发现，无创高频振荡通气可有效降低低血氧症和高碳酸血症的发生率，这与其在短时间内有效提高氧合指数进而减少肺损伤密切相关。然而在本研究中两组患儿在通气后3～12 h 期间的气血分析方面差异并无统计学意义，使得在通气时间和用氧时间上也并无明显差异，在通气12 h 后两组患儿氧合指数均可达到较高水平，由此提示两种通气模式均可在短时间内起到有效缓解呼吸衰竭的作用。

综上所述，本研究认为经鼻间歇正压通气和无创高频振荡通气均可有效改善新生儿呼吸衰竭，在提高患儿的肺氧合能力方面均具有显著效果，但无创高频振荡通气在改善通气功能方面更加具有优势。