2014—2018年某院儿童血液肿瘤患者医院感染现患率调查

周 莎,潘淑华,徐 鋆

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心医院感染管理办公室,上海 200127)

血液肿瘤患儿因疾病本身，以及放射治疗、化学治疗，使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗等原因，破坏自身免疫系统，感染概率高。医院感染是导致血液肿瘤患儿住院时间延长，医疗费用增加，甚至死亡的重要原因。在儿童专科医院现患率调查中，血液科医院感染现患率一直居于各科室前列[1-2]，但现患率差异较大，低者<10%[3]，高者>20%[4]，且针对此人群医院感染现患情况的报道不多。为了解儿童血液肿瘤患者医院感染现患情况，从而为有针对性的采取防控措施提供依据，本研究回顾性分析了某院2014—2018年连续5年医院感染现患率调查资料，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 调查2014年9月17日、2015年9月16日、2016年12月1日、2017年12月13日和2018年12月11日0:00～24:00某院血液肿瘤科所有住院患者，包括当日出院、转科及死亡的患者，不包括当日新入院的患者。

1.2 调查方法 由医院感染管理办公室依据上海市医院感染管理质量控制中心制定的医院感染现患率调查方案组织实施。于调查前向全院临床科室发布通知，告知临床医院感染现患率调查的目的，并请临床配合。每个病区抽1名管床主治医师、1名医院感染监控护士，与专职医院感染监控人员组成调查小组。采用床旁调查和查阅病历资料的方法，由调查小组负责调查每一例患者，并填写《上海市医院感染现患率调查个案登记表》，再输入Excel表格统计分析。

1.3 医院感染诊断标准 依据卫生部颁布的2001年版《医院感染诊断标准(试行)》[5]进行诊断。

1.4 统计处理 应用SPSS 16.0软件进行数据统计，计数资料以率或百分比描述，比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染和社区感染现患情况 2014—2018年应调查血液肿瘤科患者553例，实际调查553例，实查率100.00%。其中男性360例，女性193例，男女比1.87∶1，年龄65 d～17.2岁。疾病种类为：急性淋巴细胞性白血病207例(37.43%)，各类实体瘤122例(22.06%)，急性髓性白血病80例(14.47%)，淋巴瘤44例(7.96%)，再生障碍性贫血43例(7.78%)，遗传代谢病16例(2.89%)，其他贫血11例(1.99%)，其他血液系统疾病30例(5.42%)。医院感染例数和例次数均为100例(次)，其中男性68例，女性32例。医院感染现患率13.51%～22.52%，平均18.08%。社区感染现患率14.41%～21.62%，平均18.44%。各年龄段不同年度医院感染和社区感染现患率比较，以及不同年龄段医院感染和社区感染现患率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；不同疾病类型医院感染、社区感染现患率比较，差异均有统计学意义(χ2值分别为45.54、18.58，均P<0.05)。见表1～2。

表1 2014—2018年血液肿瘤科各年龄段患者医院感染和社区感染现患情况

表2 2014—2018年血液肿瘤科各类型疾病医院感染和社区感染现患情况

2.2 医院感染部位构成 其他部位感染33例，其中31例无明确定位，但有发热且抗感染治疗有效，2例全身病毒感染。下呼吸道感染21例，占21.00%。详见表3。

表3 2014—2018年血液肿瘤科患者医院感染部位分布(例次)

2.3 感染病原菌分布 5年100例医院感染患者中送病原学检测98例(98.00%)，其中90例送血培养。分离病原菌23株，其中革兰阴性菌13株，革兰阳性菌9株，病毒1株，主要为肺炎克雷伯菌(3株)、铜绿假单胞菌(2株)、肺炎链球菌(2株)，检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌1株，产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌1株。102例社区感染患者中送病原学检测82例(80.39%)，检出病原菌10株，其中革兰阴性菌5株，革兰阳性菌2株，病毒3株，主要为大肠埃希菌(3株)，检出耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌1株。

3 讨论

儿童血液肿瘤患者2014—2018年医院感染现患率波动在13.51%～22.52%，与陈琳等[6]报道的8.18%～22.86%接近，五年平均医院感染现患率18.08%，高于吕华等[2]报道的14.47%，低于赵丹洋等[4]报道的20.41%。可能与各所医院血液肿瘤科规模和收治患者种类不同有关。本研究中患者年龄分布以学龄前期患者数最多，其次为婴幼儿，两者之和占63.65%，>12岁患者数最少(占11.93%)。医院感染现患率在不同年龄组间虽有上下波动，但差异无统计学意义，与王坤等[7]研究显示不同年龄段感染发病例次率间差异有统计学意义不同，可能与本研究为横断面调查，以及所观察患者并非都为初始诱导患者有关。

不同疾病类型医院感染现患率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。贫血和遗传代谢病的医院感染现患率分别占第一、第二位，但发生例次少(占11.00%)；再生障碍性贫血、急性髓性白血病和急性淋巴细胞性白血病不仅医院感染现患率高，且发生例次多(占69.00%)。文献[8-9]显示，急性髓性白血病和急性淋巴细胞白血病感染发生率较高。因此，在儿童血液肿瘤患者中，急性白血病和再生障碍性贫血患者感染风险大于实体瘤和淋巴瘤患者，应重点关注。

血液肿瘤科患者医院感染部位，以其他部位感染(33.00%)最多见，其次为呼吸道感染(下呼吸道占21.00%，上呼吸道占6.00%)。与文献[6，8]报道以呼吸道感染最多不一致,与王静等[10]报道医院感染部位在去除感染部位不明(发热且抗感染治疗有效，但找不到感染灶的感染)病例后医院感染部位以呼吸道感染最多见相近。差异除与收治的疾病谱不同有关外，可能与骨髓抑制期感染难于局限、定位困难有关，也可能与感染检测手段较为单一有关。本研究显示，怀疑医院感染时血液肿瘤科医生根据患者临床表现多送血培养检查(占送检标本91.84%)，较少涉及病毒、非典型病原体等的检测，而许姜姜等[11]报道儿童医院感染病例检出病原体中病毒占34.8%，提示目前病原体的检测范围过于狭窄，应增加临床检测手段，扩大病原体检测覆盖面，利用分子诊断技术，提高检测灵敏度等，以便更早、更快、更准确的提供感染诊断依据，明确诊断，指导临床治疗。

血液肿瘤医院感染患儿分离的22株细菌中，条件致病菌为16株(占72.73%)，与俞懿等[12]报道一致，医院感染以条件致病菌为主；革兰阴性菌占59.09%，革兰阳性菌占40.91%，与马欣等[13]报道革兰阴性菌占75%，革兰阳性菌占25%不同。本研究革兰阳性菌所占比率稍高，可能与本院血流感染和导管相关血流感染例次较多有关，今后应加强导管相关血流感染防控措施的推动和落实。与杨欣伟等[14]报道的革兰阴性菌占51.04%，革兰阳性菌占26.04%,真菌占22.92%不同，本研究未检出真菌。除与培养阳性率不高有关外，与临床预防用药和严格执行相关防控措施有关。真菌感染增多，多与环境因素有关，尤其在建筑维修、改建时，由于灰尘而增加感染概率，为此本院制定了建筑维修、改建风险评估表，要求在血液肿瘤科开展的每项工程，事前予以评估，事中予以监管，事后予以清洁消毒，取得了较好的效果，在现患率调查中未发现医院真菌感染患者。

医院感染和社区感染部位分离的病原体存在差异，虽然分离病原体均以革兰阴性杆菌为多，但社区感染分离的病毒在医院感染中未发现，社区感染以大肠埃希菌多见，而医院感染以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌多见。医院感染菌株中首位为肺炎克雷伯菌，与许姜姜等[11]报道一致，与杨晓阳等[8]以大肠埃希菌最多见和陈森敏等[9]以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌最多见不同，可能与疾病类型和治疗方式不同有关。

社区感染中分离的细菌以革兰阴性菌为主，占细菌的71.43%(5/7)，与林雁等[15]报道住院患者细菌感染中革兰阳性菌与阴性菌接近不同。社区血流感染分离的革兰阴性菌为洋葱伯克霍尔德菌和耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，与单小鸥等[16]报道儿童社区获得性败血症中革兰阳性菌略高于革兰阴性菌,革兰阴性菌为大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌和肺炎克雷伯菌为主不同。与血液肿瘤患者住院治疗时间长，抗菌药物使用频繁和反复出、入院，自身免疫力低下容易出现革兰阴性条件致病菌和耐药菌感染有关，提示儿童血液肿瘤患者即便是社区获得感染，也应全面评估是否存在耐药菌感染可能。对高危患者应采取主动筛查和接触隔离措施，以降低多重耐药菌医院播散风险，降低医院感染发生率。

综上所述，儿童血液肿瘤患者中急性白血病和再生障碍性贫血患者感染风险大于实体瘤和淋巴瘤患者，应重点关注。应提升临床检验能力，提高感染定位和定性能力，采取主动筛查和保护性隔离措施，以降低多重耐药菌医院播散风险，降低医院感染发生率。