《金匮要略》对眩晕的认识及其后世影响

张小颖 周青

【摘 要】目的：阐发《金匮》论治眩晕对后世医家的影响。方法：基于文献学研究方法，对《金匮》中有关眩晕之论述、后世医家在眩晕诊治中对《金匮》之继承与发展进行分析研究。结果：《金匮》多从“痰”“虚”两方面对眩晕的诊治进行认识。后世医家对《金匮》论治眩晕在病因病机、治则治法及方药运用等方面均有一定的继承与发展。结论：《金匮》对后世医家论治眩晕具有重要的影响作用。

【关键词】金匮要略;眩晕;后世影响

【中图分类号】R255.3 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2019）19-0005-03

Abstract： Objective To elucidate the enlightenment from Synopsis of Golden Chamber on diagnosis and treatment of vertigo for doctors of later generations.Methods Based on the research method of literature，discussing the relevant vertigo in Synopsis of Golden Chamber; the inheritance and evelopment of Synopsis of Golden Chamber is analyzed and researched by doctors of later generations in the treatment of vertigo.Results Synopsis of Golden Chamber from the “sputum” “virtual” two aspects of the diagnosis and treatment of vertigo to understand. doctors of later generations on the treatment of vertigo in the etiology and pathogenesis， treatment principles and methods，prescription medicine and other aspects have a certain inheritance and development. Conclusion Synopsis of Golden Chamber has an important enlightenment on diagnosis and treatment of vertigo for doctors of later generations.

Key words：Synopsis of Golden Chamber; Vertigo; Later generations

眩暈，在《中医大辞典》[1]中解释为：“眩，视物黑暗不明或感觉昏乱;晕，感觉自身与周围景物旋转”。张仲景在《金匮》中对眩晕有多种描述，如眩、头眩、目眩、头重眩、眩悸、癫眩、冒、冒眩、郁冒等，笔者将这些症状皆按眩晕来论述。

1 《金匮要略》对眩晕病因病机的论述

《金匮》对眩晕病因病机的认识在继承《内经》的“因虚致眩”基础上，突出“痰饮致眩”的理论。张仲景认为眩晕病因可分虚实两端，虚者为脾虚、肾虚、肺虚、气虚、阳虚、血虚，实者多指痰饮。其中以痰饮为主要病因，其多挟风、寒、热三邪为患。

1.1 痰饮致眩 张仲景在《金匮》中着重论述痰饮致眩的辨证论治。肺、脾、肾三脏功能失常均可导致体内水液代谢障碍，水液聚而成痰饮，痰饮上泛清窍，发为眩晕。《金匮》中仲景据痰饮停留位置的不同进行如下论述：《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”;“心下有支饮，其人苦冒眩”;“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”等均为痰饮停滞中焦脾胃，清阳不升，头窍失养，引发眩晕。《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也”，《妇人妊娠病第二十》：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩”论述饮邪停聚下焦致膀胱气化不行，水邪上犯清阳而致眩晕。

1.2 因虚致眩 肺行水、脾主运化和肾藏精功能失常，均可致头目清窍失养发为眩晕。张仲景宗《内经》“因虚致眩”之说，据病因的不同在《金匮》中有如下论述：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病第七》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数……此为肺中冷，必眩”。《内经》曰：“上虚则眩”。肺寒虚冷，阳虚不能温化水饮，上犯清阳，故发为眩晕。《金匮要略·呕吐哕下利病第十七》：“……下利清谷者，必郁冒……所以然者，其面戴阳，下虚故也。”脾肾阳虚，阴盛格阳，阳虚上越可发为眩晕。《金匮要略·血痹虚劳病第六》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精”。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾藏精，主骨生髓，若肾精亏虚，精血不能上荣头目发为目眩。

2 《金匮要略》对眩晕治则治法的认识

2.1 温阳化痰利水 痰饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，且痰饮生成多由肺脾肾三脏阳气虚弱、气化不利所致，故仲景以“病痰饮者，当以温药和之”为痰饮眩晕的治疗总则。据病位的不同采用温肺化饮、温脾化饮、温肾化饮，并拟出具体的治疗方药。如温肺化饮用甘草干姜汤;温脾化饮用苓桂术甘汤;温肾化饮用葵子茯苓散。

2.2 注重顾护脾胃 《金匮》中治疗眩晕的方剂共15首（含附方3首），涉及药物 28味，使用频率前5味药分别是甘草、茯苓、桂枝、白术和生姜，其中甘草、茯苓、白术均为健脾益气之要药，可见仲景在辨治眩晕时尤为注重对脾胃的顾护。

2.3 补虚重在调和 气血津液亏虚，寒邪内闭，阴阳失调，胃失和降之产后郁冒，以小柴胡汤扶正祛邪，和利枢机使阴阳和而郁冒停。肾精亏虚，头目失养所致虚劳目眩，以桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，潜阳固精;肝肾俱虚，兼风湿外袭所致历节病头眩，以桂枝芍药知母汤调和阴阳，祛风除湿。两方均以桂枝汤为基础化裁，桂枝汤为调和阴阳第一方，外感用之能祛邪调营卫，内伤用之可补虚和阴阳。三者虽为因虚（或兼外邪内袭）所致的眩晕，但均未使用补肝肾、养气血之品，而是选用调和之剂，使阴阳和，气血旺，正得以扶，虛得以补，邪得以祛而眩晕自止。

3 《金匮要略》眩晕理论对后世临床的指导意义

《金匮》中对眩晕的论述未独立成篇，而是分散在各篇章中，共涉及经文22条，方剂15首（含附方3首），分别从痰饮内阻、风湿上犯、阴阳两虚、血虚津亏、上焦阳虚等方面进行论述，并拟定相应组方。仲景对痰饮在眩晕发病中的作用尤为重视，提出了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法，为中医临床治疗眩晕留下了宝贵经验。

3.1 《金匮要略》对古代医家论治眩晕的影响

3.1.1 隋唐时期 隋·巢元方《诸病源候论·痰结实候》[2]117云：“此由痰水积聚，在于胸腑，遇冷熱之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗，常欲呕逆，故言痰结实。”与《金匮》中痰水内停可致眩晕观点相同;《诸病源候论·谷疸候》[2]73云：“谷疸之状，食毕头眩，心忪怫郁不安而发黄，由失饥大食，胃气冲熏所致。”此论述与《金匮要略·黄疸病第十五》饮食过多，湿热内蕴导致眩晕观点相合。

3.1.2 宋金元时期 宋·严用和《严氏济生方·眩晕门》[3]中认为七情所惑可致脏腑郁而生痰，痰随气上犯清窍可引发眩晕，此观点多受《金匮》“痰饮致眩”理论的影响。严氏尊崇张仲景“病痰饮者，当以温药和之”治疗原则，拟出的眩晕治疗方剂中多配伍温性药，如羌附汤中伍附子;三五七散中伍细辛、炮干姜;芎术散中伍半夏;沉香磁石丸中伍附子、起阳石等。

宋·杨士瀛《仁斋直指方论·眩运方论》[4]曰：“风则有汗，寒则掣痛，暑则热闷，湿则重滞，此四气乘虚而眩运也”论述眩晕发生以体虚为本，邪实为标，与《金匮》桂枝芍药知母汤证的肝肾俱虚，兼风湿外袭所致头眩具有一定的相关性。杨氏据眩晕病因不同拟出诸多治疗方药，其中不乏对《金匮》眩晕方的继承与发展，如运用干姜甘草汤（川白姜一两、炙甘草二钱）治疗虚寒性眩晕，与《金匮》运用甘草干姜汤治疗肺寒虚冷所致眩晕机理相同;《金匮》中苓桂术甘汤和五苓散治疗痰饮眩晕，杨氏运用苓桂术甘汤治疗气上冲胸，战摇眩运;五苓散加赤茯苓、石菖蒲治疗妇人血运眩冒。

金·张从正推崇张仲景“痰饮致眩”理论，《儒门事亲》[5]“头风眩运”“风论”“风门”“妇人风门”“头面风疾”等篇章中论述眩晕发生“皆胸中宿痰所致”。眩晕可在登车乘船时发生，多伴随心腹满闷、胃脘痛、眼涩、手麻、健忘等症状。

元·朱丹溪深受张仲景的影响，提出“无痰不作眩”之说。《丹溪心法》[6]虽论述了体虚外感淫邪（风、寒、暑、湿）、气虚、血虚、七情等可导致眩晕，但此证“属痰者居多，盖无痰不作眩。虽有内风者，亦必有痰”。

3.1.3 明清时期 明·秦景明《症因脉治》[7]中对痰饮眩晕的症状、病因、脉象及治法给予了详细的论述，如“胸前饱闷，恶心呕吐，膈下漉漉水声，眩悸不止，头额作痛，此痰饮眩晕之症也。”秦氏认为“饮食不节，水谷过多，胃强能纳，脾弱不能运化，停留中脘……中州积聚，清明之气窒塞不伸，而为恶心眩晕之症矣”。据脉象不同对痰饮眩晕的治疗方药做了进一步论述，如滑大而数，痰火，选用二陈汤合泻清丸;右关滑大，脾虚失运，选用六君子汤;左关滑大，胆涎沃心，心火上冲，选用牛黄清心丸加川连、胆星;左关滑大，肝胆有痰，选用青黛胆星汤等。此处是对《金匮》痰饮眩晕脉证的补充。

明·龚廷贤重视痰饮在眩晕发病中的作用，“大凡头眩者，痰也[8]”与朱丹溪“无痰不作眩”的理论均继承于张仲景的《金匮》。《寿世保元》[9]158-159创立诸多治疗痰饮眩晕的方剂，皆是对《金匮》从痰论治眩晕的扩充。如治眩晕总司之清晕化痰汤;胃气虚损，痰饮内停，半夏白术天麻汤治之;气虚痰湿，补中益气汤加减治之;痰火上扰，竹沥枳术汤治之;风痰，二陈汤加减治之等。此外，治疗眩晕之真阳不足者，参附汤主之;素体本虚，寒邪所伤，姜附汤主之，继承了张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。《寿世保元·苦参治验》[9]367中“发黄谷疸，食劳，头眩恶心，怫郁不安而发黄，由失饥大食，胃气冲熏所致” 与《金匮要略·黄疸病第十五》有一定的相关性。所不同的是《金匮》中湿热内蕴所致谷疸眩晕用茵陈蒿汤治疗，龚氏运用苦参、龙胆草两味药治之。在治疗思想上依从仲景，但在选方用药上有所创新。

清·汪文绮在《杂症会心录·眩晕》[10]中首次对痰饮眩晕作出了分类，即虚痰眩晕和实痰眩晕。痰运治疗原则为“补不足而损有余也”。汪氏认为虚痰眩晕病机“无非疲劳过度，虚痰为虚，盖清升则浊阴下走，气滞则津液不行”，其症状为“头重眼花，脑转眩冒，倦怠嗜卧，食饮不甘，脉象缓滑”，治疗“宜六味、八味、归脾之属，补脾肾之源，治痰之本”;实痰眩晕病机“无非风火结聚，积痰生灾，盖液凝则浊阴泛上，饮停则火逆上升”，其症状为“症实而脉实”，治疗“宜二陈加芩连、滚痰丸之属，逐肠胃之热，治痰之标”。

3.2 《金匮要略》对现代医家论治眩晕的影响 栗锦迁[11]认为痰湿是眩晕发生的关键病因，同时痰湿可挟瘀、热等它邪致眩，治疗时应辨证论治。痰湿上蒙者，运用苓桂术甘合泽泻汤加减温阳健脾，化痰利水;痰瘀互阻者，运用当归芍药散合半夏白术天麻汤化痰熄风，活血祛瘀;痰热上扰者，运用黄连温胆汤加减清热化痰，理气和胃，皆获良效。

胡国恒[12]认为现代人不良生活习惯易使脾阳受损，水湿内停，上逆发为眩晕，提出眩晕应从水饮论治。胡氏重视温补脾阳，临床常用干姜、附子、桂枝等温补之药，合仲景“病痰饮者，当以温药和之”之意，且多用人参、白术、茯苓等健脾益气之品顾护脾胃，培土制水;其尊仲景“血不利为水”观点，认为瘀血阻滞可致津液外泄，化为饮邪，其随气机升降失常，可诱发眩晕，多用当归芍药散进行治疗。

黄家福[13]认为产后眩晕为肝失疏泄、脾虚不运生痰所致，治疗应以健脾化痰、疏肝解郁为主。其运用小柴胡汤加减治疗中风后眩晕患者31例，有效率为93.55%，效果明显。

曾学文[14]认为椎基底动脉供血不足性眩晕发病多以血虚为本，痰瘀内阻，上蒙清窍所致。治疗关键为健脾利湿、温化痰饮。其运用加味苓桂术甘汤益气化痰、补虚泻实治疗椎基底动脉供血不足性眩晕，取得良好效果。

张仁国[15]认为眩晕与风、痰、瘀、虚、七情密切相关，尤以风、痰多见。张氏临床上对痰饮眩晕较为重视，认为此类眩晕病机为痰饮内阻，清阳不升。治疗上以祛湿化痰为主，兼顾各脏腑阴阳偏盛偏衰，使机体阴阳平衡，气机调和;眩晕多为本虚标实，治疗时应标本兼顾、调和阴阳。此思想与《金匮》桂枝芍药知母汤证治疗时以标本兼顾，调和阴阳为主的思想相合。

宫洪涛[16]强调“脾主运化，脾主升清，脾胃为气血生化之源”在眩晕治疗中的重要性。眩晕的发病基础是脑失所养，髓海不足，病理因素为风、火、痰、淤、虚，其中痰、虚起着关键性作用，此认识与仲景《金匮》从“痰”“虚”论治观点一致。宫氏临证时多从脾入手，以健脾燥湿，益气养血，达到阴阳平，气血和，眩晕愈的目的。

4 小结

《金匮》作为我国现存最早的一部论述杂病诊治的专著，为后世诊治内伤杂病留下了宝贵而丰富的临床经验。张仲景在《金匮》中对眩晕的认识多为“痰”“虚”两方面，为后世“无痰不作眩”“无虚不作眩”奠定了理论基础。后世医家诊治眩晕对《金匮》论治眩晕的理法在一定程度上予以继承和发展，且在眩晕的病因病机、治则治法及方药运用等方面的发展多与《金匮》相关。总之，《金匮》对后世医家论治眩晕具有重要影响作用。

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（收稿日期：2019-08-03 编辑：陶希睿）