基于梅—萨模型下医保政策的执行问题探析

摘 要：自我国医保制度实施以来，骗保行为成为近几年的热点问题，对医疗保险基金的安全构成极大影响，给社会带来了严重危害。文章通过沈阳医院骗保事件的案例窥探，从公共政策的执行问题角度出发，运用梅—萨模型对医保政策执行中常见问题的成因和解决方案进行了探讨，找出骗保行为屡次发生的原因，并尽可能挖掘背后的政策漏洞等因素，根据政策理论模型提出相应的建议，以期能够对政策执行者提供一定补益。

关键词：医院骗保;政府;监督;政策执行

一、案例部分

2018年11月14日晚，央视“焦點访谈”栏目推出了重磅暗访调查《雇人住院为哪般？》，节目组通过暗访调查录视频取证，曝光沈阳市两家医院（于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院）为了谋取私利，内外勾结、长期骗取群众医保费用的严重违法违纪问题。

二、公共政策理论分析

（一）政策执行

政策执行是指政府在“行动”界面上实现与各种行为主体实际发生关系的政策行为。政策执行可以用来泛指政府所做的一切事情。[1]根据丹尼尔·A·梅兹曼尼安和保罗·A·萨巴蒂尔的研究定义，政策执行是以法律、上诉法院判决、行政命令，或者用议会决定、通过内阁政令的形式实施基本政策决定的过程。[2]如果没有执行，不管多么科学完善的政策都是空话。国家医保工作启动以来取得了一定的成效，但在实践中暴露出众多的难题。医保政策作为解决民生问题的重大政策，能不能被有效执行，关系到社会主义和谐社会的建设。

当群众判断医保政策是“好”还是“坏”时，不仅会评估政策是否符合民众的利益，还会估政策设置是否有效、考虑政策执行是否有力。从政策角度来看，一旦在实施过程中出现问题，就意味着政策效果无法实现。如何提高政府的执行力，如何避免社会因素对政策执行带来的不良后果，如何取得政策对象对政策内容的认同，这都是亟待解决的问题。

（二）梅-萨模型

梅-萨模型由美国学者P.萨巴蒂尔和 D.梅兹曼尼安提出，也称综合模型。梅-萨模型结合了政策系统内部和外部的许多因素，并将政策执行视为受多个变量影响的动态过程。梅兹曼尼安和萨巴蒂尔在对美国若干政策执行的案例进行考察的基础上，将影响政策实施的社会变量恢复到政策问题，从源头上找到这些影响因素的起因和作用机制，并把这些因素归为三大类，即政策的特性、政策自身的可控性变量、非政策因素。

三、案例分析—从沈阳医院骗保事件中窥探医保政策在执行中存在问题

我国实施的“新医改”政策由三部分组成：职工医疗保险、居民医疗保险和新农合制度，制度化的医疗保障体系，是我国一项耗资巨大的民生工程。仅在2017年，全国的财政医疗卫生支出预算就超1.4万亿元。实际上，全国医保基金面临的支付压力形势严峻，部分医保统筹地区仍存在巨大的超支风险，且各地多次出现了不同层度的骗保行为，一些财政空缺和落后地区尤其严重。为何骗保事件如此猖狂，笔者试用梅-萨模型从以下三个方面分析。

（一）政策问题的特征未被充分认识

1.主要表现在医保制度存在着一定的缺陷

现有的与政策问题相关的理论是否完善，关系到在多大程度上能解决该问题。骗保行为屡屡得逞，这与我国医保经办管理的制度缺陷有关，即与医疗保险政策难以介入医疗服务过程、管控医疗服务质量和医疗服务费用等方面相关。我国各市医保经办机构和指定服务机构以“以收定支、收支平衡 ”为原则进行结算的办法单一，只重视费用控制，而忽视对诊疗行为产生的影响，客观上导致医院寻找弥补承担医保服务收入亏欠的方法，导致降低标准收治住院病人、虚假住院、分解住院等骗保行为的出现。

2.对群众的行为缺乏预期

政策执行从来就不是单方面的行为，既需要政策主体的实施，又必须有政策对象的共同配合。群众是否接受政策，既和政策本身的合理性有关，也取决于群众自身的心理状态和利益诉求。医保政策里主要的对象是报销医保的患者，而有些患者对医保使用的意识薄弱，认为看病有医保报销，医院骗取医保是骗国家的资金，本身利益未受损。尽管有法律规定，以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法中第266条规定的诈骗公私财物的行为，以诈骗罪论处。[3]但群众对医保政策未充分了解，且缺乏法律知识，影响了政策执行的有效性。

（二）政策执行者缺乏足够的政策控制

1.政策执行者监管不到位

职能部门存在把关不严、监管机制反应迟钝的缺陷。尽管医院骗取医保基金的方式千奇百怪，但是医保监管的责任心缺失，使得医院铤而走险屡次出现假挂床行为，如果有关职能部门经常进行人证相符检查就可有效避免了。

2.违法成本低

医保基金被花式坑蒙拐骗与违法成本太低也有关，职能部门或只“以罚代法”，处罚内容大多止于暂停医保支付协议，或也只是吊销医疗机构与执业医师的证件，且有关部门总是在事态严重时才出面解决问题，当事情过了风口浪尖，类似的事件还是陷入无人管理的尴尬境地，再次使得违法分子摸清套路，屡次以身试法。

（三）执行者忽视了非政策因素的作用

1.政策执行者未能及时吸收先进的技术支持

医保信息系统是医保管理和经办处理的重要基础，目前许多地方都是与养老金、工伤等合建的五险合一系统，但该系统目前仍存在着不同层度的问题。

2.执行工作人员责任意识薄弱，致使医保政策出现执行偏差

在医保经办机构里，部分人员为了个人私利忽视自身职责，利用岗位之便，在医疗费用审核过程中不按规定审核，在处理医保报销期间又未经授权擅自提高报销比例，在对医疗机构的检查考核中徇私舞弊，与骗保医院内外勾结。在医保机构经办员的同流合污下，骗保行为更加有恃无恐。

四、案例启发

目前骗保事件仍屡见不鲜，群众对医疗机构存有较大忧虑，认识到了医保政策在实施过程中存在着漏洞，加上政府监管的缺失，从而怀疑自身权益是否也受到了损害。对此，笔者认为政策执行者应有如下反思。

（一）完善医保制度

完善医疗保障领域的立法，允许医保介入医疗机构的服务过程，并以此为法律依据，规范监管医疗行为是否正确、费用是否合理以及醫疗服务的质量是否得到保障，建立多层次、多形式的医保障制度才是解决问题的根本途径。治本之策还在于“三改”并举，医疗保险体制、医疗卫生体制和医药体制三项改革相互协调配合、相互完善、共同推进;职能部门建立起规范化、标准化管理的机制，制定出符合实际的入院标准、诊疗技术和用药管理规范，并把这些标准纳入协议管理的内容。

（二）加强执行者对政策的控制力，完善 “三位一体”的医保监管体系

在众多骗保事件中，不难看出医疗机构、药店、参保人都很容易连结为“利益双赢”的同谋，而社保经办机构无论是受利益驱使还是因为监管不力，任何一个原因都能让骗保行为成为可能。因此，有必要尽快完善 “三位一体”的监管体系。作为公众，自身须坚决拒绝参与此类事件，不能为个人利益而不顾集体利益;医疗行业更应建立起自我监管机制，以身作则，规范行业乱象;政府部门则应进行全流程严格把控，加大监督力度，扼杀违法犯罪苗头，防止为群众服务的医保基金被滥用。

（三）加大执法力度，完善地方法规

一方面，职能部门应及时发现骗保行为，并加大执法力度，切断骗保的利益链，从制度上堵塞欺诈骗保的漏洞，追究相关处理部门的失察责任。另一方面，加大对医疗机构骗保行为的惩罚力度，增加违法成本。对参与骗保行为的医疗机构、医务人员、管理人员和参保人员除了收回骗取的医保基金外，建议主管部门进行纪律处罚。对情节严重、性质恶劣或骗保金额数量巨大的，移交司法机关等相关部门处理。同时完善地方法规，对骗保套保行为的定义标准、调查方法和应负的法律责任等方面作出有效的具有可操作性的规定，使医疗保险管理依法执行。

（四）重塑医疗保险信息系统，明确系统管理权限，建立全国统一的医保信息管理平台

人社部加快推进“互联网+人社”2020行动计划的全面部署，互联网大数据在医保流程中应发挥更大的作用，这包括从参保人的个人身份识别和费用信息等方面提供更精准的支持。同时，加强与人社、民政、卫健等部门的协调，明确医保信息系统的管理权限，规定信息数据的使用规则，实现医保信息系统的稳健运行。并且依托现有信息平台，建立起独立的全国医保信息平台，为医保大数据或互联网新技术的应用提供平台支撑和信息支持，探索医保数据和信息的潜在价值。

（五）促进信息披露，提升社会监督

根据《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，预计到2024年将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。[4]因此，必须严控医保的发放，以确保医疗机构的信息披露，支持媒体和群众对有问题的医保补贴发放情况的查询，并将医疗机构纳入媒体和公众的监督视线中。同时，创立医疗卫生服务满意度、医药费用控制监测和评估以及定期公示通报制度，充分发挥媒体和舆论监督作用，促使医疗卫生机构进行自我管理约束和自觉整顿提升。

参考文献

[1] 张国庆，公共政策导论[M].北京：北京大学出版社，1997：26.

[2] [美]斯图亚特S 那格尔.政策研究百科全书[M].北京：科学技术文献出版社，1990：112.

[3] 李立众.刑法一本通—中户人民共和国刑法总成（第十一版）[M].北京：法律出版社，2015：355.

[4] 百度百科.中国医疗卫生事业发展报告，2014.

作者简介：黄素倩（1992.03- ），女，壮族，广西大学公共管理学院，研究方向：公共政策。