腹膜透析相关性腹膜炎致病菌谱及危险因素分析

赵丽娟，柏明，何丽洁，周美兰，杨君，许国双，孙世仁

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)患者的肾脏替代治疗方法之一，由于优势突出而被广大患者接受，已成为目前世界上最重要的家庭透析治疗方式[1-2]。近年来随着腹膜透析技术的发展及患者无菌操作意识的提高，腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis related peritonitis，PDAP)发病率有所下降，但仍是PD患者住院率增加、退出PD、甚至死亡的首要原因[3-4]。现分析PDAP的临床特点、致病菌谱及危险因素，为临床预防、治疗提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年1月—2018年12月空军军医大学西京医院肾脏内科收治持续性非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)患者722例，其中291例患者发生454次PDAP。危险因素分析选取首次发生PDAP患者，以同期未发生PDAP患者作为对照组。同时排除感染前3个月内无实验室检查结果的腹膜炎患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 PDAP的诊断 按照国际腹膜透析学会(ISPD)指南诊断标准[5]：(1)腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热；(2)透出液白细胞计数>100×106/L，中性粒细胞百分比>50%；(3)透出液培养有病原微生物生长。符合以上3项中的2项即可诊断腹膜透析相关性腹膜炎。

1.3 治疗及转归 PDAP患者均按照ISPD及国内标准操作规程发布的治疗指南所制定的标准方案进行治疗[5-6]:头孢唑林钠1 g+头孢他定1 g加入腹膜透析液2 L中，保留6 h，1次/d。并在开始治疗后的每天复查腹膜透析液常规，记录患者的症状、体征，待病原菌及体外药敏试验结果回报后调整方案。疗程2～3周：凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、培养阴性的腹膜炎疗程2周；金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性菌的腹膜炎疗程3周；霉菌感染者立即拔管，同时敏感药物治疗，疗程2周。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 腹膜炎致病菌及药敏结果：所有腹膜透析患者出现腹痛、腹透液浑浊等可疑PDAP症状时，第一时间到医院诊治；在严格无菌操作下留取透出液50 ml，离心去上清后沉渣用无菌生理盐水5 ml悬浮后再注入血培养瓶培养(连续留取3次标本)；同时详细记录腹膜炎致病菌及药敏结果。

1.4.2 PDAP转归：(1)治愈，指腹膜炎完全缓解(临床症状消失，腹膜透析液有核细胞<100×106/L)；(2)拔管转为血液透析；(3)死亡，指患者在腹膜炎未治愈时死亡或死亡前2周内发生过腹膜炎[7]。以(死亡+拔管)/总例数×100%计算退出率。

2 结 果

2.1 透出液细菌培养阳性率及致病菌谱分析 454例次腹膜炎标本均送检，培养阳性355例次(78.2%)，其中革兰阳性菌267例次(58.8%)，革兰阴性菌83例(18.3%)，真菌5例次(1.1%)；培养阴性99例次(21.8%)。革兰阳性菌中以表皮葡萄球菌为主(135/267，50.6%)，革兰阴性菌以大肠埃希菌为主(31/83，37.3%)，见表1。

表1 454例次PDAP致病菌谱分析

2.2 致病菌耐药性分析 革兰阳性菌中耐药率较高的有青霉素G(77.8%)、复方新诺明(69.2%)。经验用抗生素头孢唑林钠的耐药性为47.6%，利福平耐药率15.4%，而替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素、替加环素未发现耐药菌株。革兰阴性菌中，环丙沙星的耐药率高达92.7%，其次为左氧氟沙星(75.0%)、复方新诺明(67.5%)、氨曲南(65.7%)。头孢三代包括头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮耐药率均为32.8%，碳青霉烯类如美罗培南、亚胺培南耐药率分别为26.4%和27.8%，见表2。

表2 454例次PDAP致病菌耐药性分析 [例次(%)]

2.3 PDAP发病因素分析

2.3.1 单因素分析： PDAP患者291例，排除感染前3个月内无实验室检查结果者47例后为244例(腹膜炎组)，同期未发生PDAP患者434例(无腹膜炎组)。2组糖尿病肾病、血小板计数、血白蛋白、血尿素氮、血尿酸、血钾、血钙、血无机磷、血甲状旁腺激素水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3.2 多因素Logistic回归分析：分析结果表明，低蛋白血症(OR=0.959，95%CI0.925～0.995，P=0.026)、高血甲状旁腺激素水平(OR=1.001，95%CI1.000～1.002，P=0.007)是腹膜透析患者发生PDAP的危险因素，见表4。

2.4 PDAP患者预后 28例退出，其中23例拔管，5例死亡。革兰阳性菌拔管率4.1%(11/267)，退出率4.9%(13/267)；革兰阴性菌拔管率3.6%(3/83)，退出率4.8%(4/83)；培养阴性拔管率4.1%(4/99)，退出率6.1%(6/99)。真菌性腹膜炎5例均拔管转为永久性血液透析治疗，见表5。

3 讨 论

腹膜透析作为有效的肾脏替代治疗方式，在我国占透析方式的16%～20%[2]。尽管随着腹膜透析技术、患者依从性提高，以及无菌操作培训的强化，腹膜透析相关性腹膜炎仍然是导致患者退出甚至死亡的重要原因[8-10]。每个腹膜透析中心均应定期总结腹膜透析相关性腹膜炎发生率、致病菌谱、耐药情况及相关危险因素，为腹膜炎的预防、诊治提供依据。

病原学检测是指导临床治疗的关键，随着腹膜透析培养技术的提高，笔者以往报道细菌培养阳性率为58.3%[11]，本研究升高至78.2%，接近于2016年ISPD指南强调的培养阴性的腹膜炎比例不应超过20%[5]。致病菌谱方面，国内一些透析中心报道仍以革兰阳性菌为主，占58.8%～60.5%，而其中表皮葡萄球菌占阳性菌的比例最高[12-14]。本研究中致病菌亦是以革兰阳性菌为主，占所有腹膜炎比例58.8%，且以表皮葡萄球菌为主，占阳性菌的50.6%。这类细菌多与皮肤接触污染、无菌操作不严格有关，需要增强患者无菌意识，加强自我管理能力。同时表皮葡萄球菌是一种条件致病菌，患者营养不良、抵抗力下降易发病，且易形成生物膜[15]，导致复发。这些可能与本研究地处西北地区，患者的经济水平及文化程度相对落后，接受能力及营养状况较差相关。近年来随着抗生素的应用，耐药率逐年提升[16]。ISPD推荐万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰阳性菌，第三代头孢菌素或氨基糖苷类覆盖革兰阴性菌。同时建议，各个中心根据既往的腹膜炎病原菌药敏结果选择个体化的抗菌药物[5]。本研究数据显示，革兰阳性菌药敏体外试验中发现头孢唑林及青霉素G耐药率可高达47.6%～77.8%，万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺未发现耐药菌株，与既往文献报道一致[12，14，17]。在革兰阴性菌中，头孢三代如头孢他定的体外药敏试验发现耐药率可高达32.8%，碳青霉烯类抗生素如美罗培南、亚胺培南的耐药率分别为26.4%和27.8%。真菌感染虽较少见，但其退出率可高达100%，根据ISPD指南建议，一旦确诊为真菌性腹膜炎，应立即拔管[5]。

2016年ISPD指出腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素包括社会和环境因素、医学因素、透析相关因素及鼻腔金葡菌携带、出口处感染等因素。本研究通过多因素分析发现低蛋白血症、高甲状旁腺激素水平是腹膜透析相关性腹膜炎的独立危险因素。蛋白能量消耗(PEW)是腹膜透析患者常见的并发症。腹膜透析患者每日丢失蛋白质5～7 g，加之部分患者透析不充分，低蛋白血症较常见，而低蛋白血症是导致腹膜透析相关性腹膜炎的主要原因之一，同时许多研究已证实低蛋白血症是预测腹膜透析患者生存、生活质量的重要因素[18-19],营养不良、炎性反应和动脉粥样硬化性心血管疾病(MIA综合征)之间存在密切相关性[20]，而MIA综合征与PD患者的死亡密切相关。口服活性维生素D可有效预防腹膜透析相关性腹膜炎[21-22]，其可能的机制在于维生素D抑制细胞生长及调节免疫，1，25二羟维生素D增加巨噬细胞的抗菌活性。本结果发现腹膜炎组甲状旁腺激素水平更高，进一步分析可能与未发生腹膜组应用活性维生素D相关。

表3 PDAP发病单因素分析

表4 PDAP致病的多因素Logistic回归分析

表5 454例PDAP转归情况 [例(%)]

综上所述，腹膜透析相关性腹膜炎作为腹膜透析患者技术失败、死亡的主要原因之一，每个腹膜透析中心应予以足够重视，定期总结腹膜炎病原菌、抗菌谱特性，寻找腹膜透析患者腹膜炎发生的病因及危险因素，做好管理工作。对于严重低蛋白血症患者应加强饮食营养指导，改善蛋白能量消耗状态，同时对于矿物质骨代谢紊乱患者应用活性维生素D纠正继发性甲状旁腺功能亢进的同时预防腹膜炎发生。

利益冲突：无

作者贡献声明

赵丽娟：设计研究方案，实施研究过程，资料搜集整理，进行统计学分析，论文撰写；柏明、何丽洁、周美兰、杨君、许国双：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；孙世仁：提出研究思路，课题设计，论文修改、审核